Form A-75as - Reimbursement Voucher For Committee Meetings And Interviews
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1A-75as (Rev 4/7/16)
Capital Region ESD 113 Sound to Harbor Head Start/ECEAP
Reimbursement Voucher for Committee Meetings and Interviews
Funding Source:
Head Start
ECEAP Activity: ____________________________________________________ Date: __________________
…Mileage Check #: ___________ Child Care Check #:
Center: _____________________________________________
___________...
Child care will be reimbursed for approved parent activities. Children, spouses or live-in relatives are not eligible for child care compensation.
Their time may be counted as in-kind contributions to the program.
Mileage is paid at 0.54¢ per mile from the parent’s local Head Start/ECEAP center and back for approved activities.
CHILD CARE
Number of
Number of
(If two different rates are to be used, indicate on separate lines.)
Children
Hours
RATE
Amount Due
1 Child
$6.00 per hour
2 Children
$7.00 per hour
3 or More Children
$8.00 per hour
MILEAGE:
Number of Miles Driven: ______________
x
0.54¢
Make mileage check payable to: _________________________________________________________________________
(please print)
Make child care check payable to: ________________________________________________________________________
(please print name of child care provider)
I, the undersigned, do hereby certify under penalty of perjury that this claim is a just, due, and unpaid obligation of ESD 113, and that I am
authorized to certify said claim.
Signature: ____________________________________________________ Print your name: __________________________________________
Parent’s mailing address (please print):______________________________________________________ City & Zip: _____________________
Solicitud de Reembolso de Gastos Para Reuniones de Comités y Entrevistas
Fuente de financiamiento:
Head Start
ECEAP Actividad: ______________________________________________________ Fecha: _________
Centro: ______________________________________________
Millas, Cheque No.: ___________ Cuidado de niños, Cheque
No.:________...
Se reembolsarán los gastos de cuidado de niños para las actividades de padres aprobadas. No pueden recibir reembolso de gastos de cuidado
de niños los niños o esposos ni los parientes que viven con la familia. El tiempo de estas personsas puede ser contado como una contribución
en especie al programa.
Se pagan los gastos de transporte a 0.54¢ por milla de ida y vuelta entre el centro de Head Start/ECEAP local de los padres y el lugar de
la actividad aprobada.
CUIDADO DE NIÑOS:
número
número
cantidad
(Si se aplicarán dos tarifas diferentes, deben ser indicadas en diferentes líneas.)
de niños
de horas
TARIFA
debida
1 Niño:
$6.00 por hora
2 Niños:
$7.00 por hora
3 Niños o más:
$8.00 por hora
MILLAS:
Número de millas viajadas: _______________
x
0.54¢
El cheque de gastos de transporte debe emitirse a nombre de: ___________________________________________________________
(por favor use letra de molde)
El cheque de gastos de cuidado de niños debe emitirse a nombre de: ______________________
______________________________
_
(por favor ponga el nombre de la persona que cuidó a los niños)
Al firmar abajo y por medio de la presente certifico, bajo pena de perjurio, que esta solicitud es justa y representa una obligación adeudada y
no pagada del ESD 113 y que tengo autorización para certificar dicha solicitud.
Firma del padre, madre o tutor: ______________________________________ Escriba su nombre: ______________________________________
Dirección postal del padre (por favor use letra de molde): ________________________________________________________________________
Ciudad y Código postal: ________________________________________
Forms\Admin\A-75as Reimbursement Voucher for Committee Meetings and Interviews
Mileage updated for 1/1/16 effective date.
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