Fallbrook Union Elementary School District Form
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1FALLBROOK UNION ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT
FOR USE BY HEALTH
OFFICE PERSONNEL
Health History – (Historia De Inmunización/Salud)
PARA USO DEL PERSONAL
Student Annual Update - Actualización Anual Para El Estudiante
DE LA OFICINA DE SALUD
_____ Please check if any information has changed from the previous year.
_____ Por favor marque aquí si ha cambiado la información del año previo.
Teacher’s Name: ____________________________________________ Place of Birth: __________________________________
(Nombre del maestro/a)
(Lugar de Nacimiento)
Child’s Name: ______________________________________________ Grade: _____________Birthdate: _________________
(Nombre del Niño)
(Grado)
(Fecha de Nacimiento)
Father’s Name/Legal Guardian: ______________________ Home Phone: __________________Work Phone: ______________
Nombre del Padre/Tutor Legal
Teléfono del Hogar
Teléfono del Trabajo
Mother’s Name/Legal Guardian: _____________________ Home Phone: __________________Work Phone: ______________
Nombre de Madre/Tutor Legal
Teléfono del Hogar
Teléfono del Trabajo
IN THE CASE OF ILLNESS OR INJURY PARENT/LEGAL GUARDIAN WILL BE CONTACTED.
SE CONTACTARA AL PADRE O TUTOR LEGAL EN CASO DE ENFERMEDAD.
MEDICAL HISTORY
YES
NO
YEAR
HISTORIA MEDICA
SI
NO
AÑO
Speech Disorder
Defecto del Habla
Chicken Pox
Viruela
Measles
Sarampión
Rubella
Rubeola
Mumps
Paperas
Scarlet Fever
Fiebre Scarlatina
Tonsilitis
Amigdalitis
Hearing Problems
Problemas Auditivos
Eye Problems
Problemas de los Ojos
Urinary Problems
Problemas Urinarios
Diabetes
Diabetes
Heart Condition
Condición del Corazon
Convulsive
Desórdenes Convulsivos o
Disorders/Seizures
Convulsiones
Asthma
Asma
Allergies
Alergias
Orthopedic Problems
Problemas Ortopédicos
ADD/ADHD
ADD/ADHD
Other:
Otro:
Known Allergies: _________________________________________________________________________________________________________
(Alergias Conocidas)
Operations: ______________________________________________________________________________________________________________
(Operaciones)
Serious Illness/Injuries: ____________________________________________________________________________________________________
Infermedades Serias/Heridas
Receiving Medication?
___ Yes
___ No
If yes, name of medication: __________________________________________________
For what condition?: _______________________________________________________
¿Recibe Medicamento?
___ Sí
___ No
Si recibe, nombre de medicamento: ____________________________________________
¿Para qué condición? _______________________________________________________
Wears Glasses?
___ Yes
___ No
Date of last eye exam: ______________________________________________________
¿Usa Lentes?
___ Sí
___ No
Fecha de la última examinación de ojos: ________________________________________
Any P.E. Limitations?
___ Yes
___ No
If yes, specify:_____________________________________________________________
¿Tiene restricciones en
___ Sí
___ No
Sí la respuesta es sí, especifíque: _____________________________________________
Educación Física?
Are there any problems you would like to discuss with the school nurse? / ¿Tiene problemas que le gustaría discutir con la enfermera?
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Physician/(Doctor):
_____________________ Phone/(Teléfono): _____________________
_____ Please check if information may be shared with teachers/support staff.
_____ Por favor indique si usted da permiso que esto sea compartido con maestros y personal de la escuela.
I hereby certify that the health history of this child is correct to the best of my knowledge.
Por la presente certifico que la historia de salud de este niño es correcta a lo mejor de mi conocimiento.
________________________________________________
________________________________________________________
Date/(Fecha)
Signature of Parent/Guardian/(Firma de Padre o Tutor)
C:\DOCUME~1\Elaine\LOCALS~1\Temp\XPgrpwise\Health History.doc
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