DEPARTAMENTO DEL TRABAJO Y RECURSOS HUMANOS
DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIONES
PROGRAMA DE SEGURO SOCIAL DE CHOFERES Y OTROS EMPLEADOS
DE SEGURO SOCIAL CHOFERIL
Edificio Prudencio Rivera Martínez, Piso 9
505 Avenida Muñoz Rivera, San Juan, Puerto Rico 00918
Teléfonos (787) 754-5353 (Cuadro) (787) 754-5284,
(787) 754-5285 (Directos) Fax (787) 754-9224
Marque algún cambio en su condición de
PARA USO DE LA AGENCIA - FOR AGENCY USE ONLY
patrono o su dirección. Anote al reverso.
F E C H A
F O R M A
M E S
D IA
A Ñ O
C K
E F E . V E R IF . N U M E R O D E R E C IB O
D E
D E
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P A G O
P A G O
status, or your mailing address.
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* Favor de remitir el cheque a
N U M E R O C U E N T A P A T R O N A L E S T A T A L
favor del Secretario de Hacienda
S T A T E E M P L O Y E R A C C O U N T N U M B E R
T r ime s t r e t e r min a n d o e n : / Q u a r t e r e n d e d :
* Please submit the check payable
to Secretario de Hacienda
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SEGURO SOCIAL PARA CHOFERES
Y OTROS EMPLEADOS
1 - Total de Semanas Trabajadas
Total Weeks Paid
2 - Total de Contribución a Pagar
Total Tax Due
3 - Importe Pagado
Payment Amount
4 - Firma del Patrono u Oficial Autorizado
Employer Signature or Authorized Agent
5 - Título
6 - Teléfono
7 - Fecha
Position
Phone No.
Date
DECLARACIÓN TRIMESTRAL DE SEMANAS PAGADAS A CADA EMPLEADO
1 - Núm. de Seguro Social del
2 - Nombre del Empleado
3 - Núm. de Licencia
4 - Total de
Empleado
(Apellido, Nombre, Inicial)
Semanas
License Number
Employee's Social Security Account
Employee's Name (Last Name, First
Total Weeks
Number
Name, Middle Name)
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