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2727

Número de Serie

Modelo SC

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO - COMMONWEALTH OF PUERTO RICO

Form AS

DEPARTAMENTO DE HACIENDA - DEPARTMENT OF THE TREASURY

Rev. 16 ene 14

SOLICITUD DE PRORROGA PARA RENDIR EL COMPROBANTE DE RETENCION (499R-2/W-2PR)

Y EL ESTADO DE RECONCILIACION DE CONTRIBUCION SOBRE INGRESOS RETENIDA (499 R-3)

REQUEST FOR EXTENSION OF TIME TO FILE THE WITHHOLDING STATEMENT (499R-2/W-2PR)

AND THE RECONCILIATION STATEMENT OF INCOME TAX WITHHELD (499 R-3)

Año comienza el __ de ________ de ______ y termina el __ de ________ de ______

Year beginning on __________ of ______ and ending on __________ of ______

(VEANSE INSTRUCCIONES AL DORSO - SEE INSTRUCTIONS ON BACK)

Número de identificación patronal - Employer identification number

USO OFICIAL

OFFICIAL USE

Nombre del patrono - Employer's name

Sello de Recibo

Dirección postal - Postal address

Teléfono de la oficina - Office telephone

Cantidad de empleados - Number of employees:

Total de salarios y compensación sujetos a retención - Total wages and compensation

subject to withholding:

Total de propinas sujetas a retención - Total tips subject to withholding:

Recuerde que el método de radicación de los Formularios 499R-2/W-2PR y 499 R-3 es solamente a través de transferencia electrónica.

Remember that the filing method of Forms 499R-2/W-2PR and 499 R-3 is only through electronic transfer.

De acuerdo con las disposiciones del Código de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, según enmendado, someto esta solicitud de prórroga para rendir el

Comprobante de Retención y el Estado de Reconciliación de Contribución sobre Ingresos Retenida por las siguientes razones:

According to the provisions of the Puerto Rico Internal Revenue Code of 2011, as amended, I submit this application for extension of time to file the Withholding Statement and

the Reconciliation Statement of Income Tax Withheld for the following reasons:

__________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Número de días solicitados:

Menos de 30 días (Indique cantidad de días ______)

30 días

;

Number of days requested:

Less than 30 days (Indicate number of days ______)

30 days

JURAMENTO - OATH

Declaro bajo penalidad de perjurio, que la información aquí suministrada ha sido examinada por mí y que según mi mejor información y creencia es cierta, correcta

y completa.

I hereby declare under penalty of perjury, that this information has been examined by me and to the best of my knowledge and belief is true, correct and complete.

Firma del Patrono o su Representante Autorizado

Título - Title

Fecha - Date

Signature of the Employer or Duly Authorized Agent

Acción:

;

Aprobado

;

Denegado

Período de Conservación: Diez (10) años - Retention Period: Ten (10) years