Medical History Form

     

M edical   H istory   F orm  

P atient   I D   #   _ __________  

                                                               

Today’s   D ate   _ ___________

 

                                                               

Patient   N ame   _ _________________________________Date   o f   B irth   _ ________Age   _ ____Gender       M   /   F        

Primary   D octor   _ ________________________________     L ocation   _ ___________________________________  

Previous   E ye   D octor______________________________   L ocation   _ ___________________________________  

Specialist   c urrently   s eeing   _ ________________________   L ocation   _ ___________________________________  

Pharmacy   N ame   _ _______________________________     L ocation   _ ___________________________________  

List   o r   p lease   g ive   a   c opy   o f   a ll   m edication   c urrently   t aking   _ __________________________________________  

___________________________________________________________________________________________  

Are   y ou   a llergic   t o   a ny   m edications?       Y es       N o       P lease   l ist   _ ___________________________________________  

What   i s   t he   r eason   w e   a re   s eeing   y ou   t oday?   _ _____________________________________________________  

Have   y ou   h ad   s erious   e ye   p roblems   o r   e ye   s urgery   i n   y our   p ast?     Y es               N o          

If   y es   p lease   l ist   _ ____________________________________________________________________________  

List   a ny   o ther   s erious   i llness   w ith   a pproximate   d ate’s   _ ______________________________________________  

Other   p ast   s urgeries   _ _________________________________________________________________________  

How   d id   y ou   h ear   a bout   u s?  

Doctor   R eferral   i f   y es   w hich   D octor?   _ _____________________________________________________  

Friend/Family   i f   y es   p lease   l ist?   _ _________________________________________________________  

Advertisement   w hich   o ne?     _ ____________________________________________________________  

Other     _ _____________________________________________________________________________  

Website    

 

Have   y ou   o r   a   f amily   m ember   e ver   h ad:    

Glaucoma           [   ]   y ou   [   ]   f amily                     -­‐   S troks                     [   ]   y ou   [   ]   f amily                     -­‐   C ataracts                         [   ]   y ou   [   ]   f amily      

-

Cancer                       [   ]   y ou   [   ]   f amily                     -­‐   D iabetes           [   ]   y ou   [   ]   f amily                     -­‐   H ypertension           [   ]   y ou   [   ]   f amily                                                

-

Macular   d egeneration           [   ]   y ou   [   ]   f amily  

   

-­‐   H eart   d isease             [   ]   y ou   [   ]   f amily    

-

Retinal   d etachment                   [   ]   y ou   [   ]   f amily  

   

-­‐   H igh   c holesterol           [   ]   y ou   [   ]   f amily        

-

Amblyopia   ( lazy   e ye)               [   ]   y ou   [   ]   f amily  

   

-­‐   V ascular   d isease           [   ]   y ou   [   ]   f amily    

-

 

Social   H istory:   S moking   h istory   ( packs   p er   d ay)   _ ___________   A lcohol   c onsumed:   ( drinks   p er   w eek)   _ _________  

Women:   A re   y ou   p regnant?   Y es____   N o   _ ___  

 

Please   m ark   t hose   t hat   a pply   t o   y ou:    

___   W eight   g ain   o r   l oss  

            _ __   C hest   p ain   ( angina)                     _ __   F requent   h eartburn  

                  _ __   U lcer    

___   U nexplained   f atigue               _ __   I rregular   h eart   b eat                   _ __   H epatitis    

 

                  _ __   C ancer      

___   U nexplained   f ever  

            _ __   E levated   c holesterol                 _ __   C olitis/   d iverticulitis                                       _ __   S toke        

___   S inusitis  

 

            _ __   E mphysema  

                    _ __   K idney   d isease   ( on   d ialysis)             _ __   H IV/AIDS  

   

___   N ose   o r   t hroat   p roblems     _ __   A sthma    

                    _ __   E nlarged   p rostate  

                _ __   D epression                            

___   H ard   o f   h earing  

            _ __   B ronchitis    

                    _ __   S kin   d isorder                                                               _ __   D iabetes                                                                          

___   H igh   b lood   p ressure               _ __   S hortness   o f   b reath                   _ __   A utoimmune   d isorder  

                _ __   H ay   F ever    

 

___   H eart   a ttack    

            _ __   F requent   c ough  

                    _ __   I nfectious   d isease    

                _ __   A nxiety    

___   C ongestive   h eart   f ailure       _ __   M uscular   d ystrophy                   _ __   A rthritis  

 

                _ __   E czema,   h ives  

___   I njury   t o   e xtremity    

            _ __   P arkinson’s   d isease                   _ __   T remors                                                                               _ __   M ultiple   s clerosis  

___   A nemia   o r   s wollen   g land     _ __   M igraine   ( or   s evere   h eadaches)                                                                                                 _ __   P sychiatric   i llness.  

 

Any   o ther   m edical   p roblems   n ot   l isted?   ( If   y es   p lease   l ist)   _ _____________________________________________  

Contact   L enses:   I f   c urrently   w earing   c ontact   l enses,   p lease   i ndicate   t he   f ollowing:  

Type:   H ard   _ __   S oft   _ __   D aily   w ear   _ __   E xtended   W ear   _ __   M anufacturer_____________   L ens  

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currently   u sing:   _ __________  

 

Are   y ou   i nterested   i n   L ASIK?   _ __   Y es   _ __   N o___   M aybe   i n   t he   f uture.    

Your   h obbies   a nd   s pecial   v isual   n eeds?   _ ________________________________________