Student Medical Report Form - North Carolina

ADVERTISEMENT

Student Medical Report 
Student’s Name _______________________________________________________________________ 
(Last) 
(First) 
(Middle) 
(Nickname) 
Birth date _____________ 
Sex (male or female) _________________________ 
Name of Parent(s)/Guardian(s) _______________________Phone (h) ____________ (w) ___________ 
________________________________________________Phone (h) ____________ (w) ___________ 
To be completed by the parent/guardian of a student participating in athletics ­ 
Please explain any 
“Yes” answers. 
1. Has your child had an illness or injury in the past year?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
2. Has your child been hospitalized or had surgery?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
3. Is your child currently taking any prescription or over the counter medications or using an inhaler?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
4. Does your child have allergies to food?  Y __  N __  Medicines?  Y __  N __  Stinging insects?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
5. a. Has your child ever passed out?  Y __  N __ 
b. Has your child ever been dizzy during or after exercise?  Y __  N __ 
c. Has your child ever had chest pain during or after exercise?  Y __  N __ 
d  Does your child tire more quickly than his/her friends during exercise?  Y __  N __ 
e. Has your child ever had a racing heart or felt his/her heart skip a beat?  Y __  N __ 
f.  Does your child have high blood pressure or cholesterol?  Y __  N __ 
g. Has your child ever been told he/she has a heart murmur?  Y __  N __ 
h. Has any family member died of heart problems or sudden death prior to age 50?  Y __  N __ 
i.  Has your child had a severe viral infection within the past month?  Y __  N __ 
j.  Has a physician ever denied or restricted his/her participation in sports for any heart problems?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
6. Does your child have any current skin problems?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
7. a. Has your child ever had a head injury or a concussion?  Y __  N __ 
b. Has your child ever been knocked out, become unconscious, or lost his/her memory?  Y __  N __ 
c. Has your child ever had a seizure?  Y __  N __ 
d. Does your child have frequent or severe headaches?  Y __  N __ 
e. Has your child ever had numbness, tingling in his/her arms, hands, legs or feet?  Y __  N __ 
f. Has your child ever had a stinger, burner or pinched nerve?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
8. Has your child ever become ill from exercising in the heat?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
9. Does your child have asthma or seasonal allergies that require medication or inhibit his/her ability to exercise? 
Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
10. Does your child use any protective equipment or braces not usually used in sports?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
11. Does your child have any vision problems?  Y __  N __  Does your child wear contacts or glasses?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________ 
12. Has your child ever had a sprain, strain or swelling after injury?  Y __  N __ 
_________________________________________________________________________________________
­over­ 

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go
Page of 2