Flumist Vaccination - Assessment, Release And Consent Form

ADVERTISEMENT

 
 Flumist Vaccination 
                              
  
Date: ___‐____‐____                                                                            Assessment, Release & Consent Form 
 
Name: ________________________________ DOB:______‐______‐______    Age:___________   Sex:  M / F (Circle One) 
 
Address: ____________________________________________ City:__________________ State:_____  Zip:__________ 
 
Phone #_______‐______‐__________     
Please have ALL OF YOUR INSURANCE CARDS out and ready for a Kohll’s employee to copy and attach to this form. 
 
Primary Insurance:_________________________________ Policy #________________________Group #____________ 
FluMist  should  only  be  administered  to  healthy  persons  ages  2‐49  years  old.  Certain  people  must  not  receive  the 
FluMist. You must answer each question below, and have the answers reviewed by a health care professional to ensure 
you  are  eligible  to  receive  FluMist.    The  health  care  professional  will  keep  this  questionnaire  and  any  information 
collected in a confidential manner.  
 
PLEASE CIRCLE THE ANSWERS TO THE FOLLOWING QUESTIONS: 
 
1. Have you ever had a severe reaction to any vaccine?                                                                           YES        NO 
2. Are you allergic to eggs, arginine, gelatin or gentamicin? 
 
 
 
 
YES        NO 
3. Do you have any problems with your immune system? 
 
 
 
 
YES          N O 
4. Do you have AIDS, HIV, cancer or have you received an organ transplant? 
 
 
YES        NO  
5. Did a doctor ever tell you that you had asthma or reactive airway disease?  
 
 
YES        NO 
6. Do you have any diseases of the lungs, including chronic bronchitis,  
    emphysema, or cystic fibrosis?  
 
 
 
 
 
 
 
YES        NO 
7. Did you ever have Guillain‐Barre syndrome or active neurological disease? 
 
 
YES        NO 
8. Do you have kidney disease?   
 
 
 
 
 
 
 
YES        NO 
9. Do you have a heart disease (angina, congestive heart failure) or have you 
    ever had a heart attack or stroke? 
  
 
 
 
 
 
 
YES 
NO 
10. Do you have a blood disease like sickle cell disease or thalassemia?   
 
 
YES 
NO 
11. Do you currently have a cold or other respiratory illness or a fever?   
 
 
YES 
NO 
12. Have you received any vaccines within the last month or do you plan to  
      receive any within the next month?   
 
 
 
 
 
 
YES 
NO 
13. Are you taking any prescription medicines to prevent or treat the flu? 
 
 
YES 
NO 
14. Does anyone living with you have a compromised immune system?   
 
 
YES 
NO 
15. Do you have diabetes or other metabolic disease?   
 
 
 
 
YES 
NO 
16. Are you less than 17 years of age and taking aspirin?  
 
 
 
 
YES 
NO 
17. Women: Are you pregnant or nursing?  
 
 
 
 
 
 
YES       NO 
 
I have read the above information or have had the information explained to me. I have had a chance to ask questions and these 
have been answered to my satisfaction. I understand the benefits and the risks of the FluMist vaccine and ask that the vaccine is 
given to me, or to the person named above for whom I am authorized to make this request. I accept responsibility for seeking 
medical attention for any problems  with  this vaccination.    If for any reason  my insurance does not pay for the vaccination,  I 
agree to pay the full amount of the procedure.   
 
 
Signature____________________________________________________________Date________/_________/___________ 
To be completed by store personnel: 
Insurance Card Copied?______  Paid Cash:______   Store Location: _________    V.I.S.  8/19/14 
Intranasal       Initials__________

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go
Page of 3