West Michigan Ear, Nose And Throat - Patient Health History Form

ADVERTISEMENT

WEST   M ICHIGAN   E AR,   N OSE   &   T HROAT
P ATIENT   H EALTH   H ISTORY   F ORM  
  -­‐  
 
DATE_______________________  
 
Patient   N ame:_____________________________________________________       D ate   o f   B irth_________________________  
Height:_______________     W eight:_____________         P referred   P harmacy:______________________________________  
CHIEF   C OMPLAINT  
Reason   f or   t oday’s   v isit:_______________________________________________________________________________  
 
PAST   M EDICAL   H ISTORY  
Illnesses   t hat   Y OU   c urrently   h ave   o r   h ave   b een   p reviously   t reated   f or   ( check   a ll   t hat   a pply):
____   A llergic   R hinitis  
____   E sophageal   R eflux   ( GERD)  
____   M igraine   H eadaches  
____   A nxiety  
____   H eart   D isease  
____   S eizure   D isorder  
____   A sthma  
____   H igh   B lood   P ressure  
____   S leep   A pnea  
____   B leeding   D isorder  
____   A IDS/HIV  
____   S troke  
____   C ancer   ( type)______________  
____   H igh   C holesterol  
____   T hyroid   D isease  
____   D epression  
____   K idney   D isease  
____   T uberculosis   ( TB)  
____   D iabetes  
____   L iver   D isease/Hepatitis  
____   O ther:__________________  
 
PAST   S URGICAL   H ISTORY  
Surgeries   t hat   Y OU   h ave   p reviously   u ndergone   ( check   a ll   t hat   a pply):  
____   A denoids  
____   E ar   ( other)________________  
____   S houlder   S urgery  
____   A ppendix  
____   G allbladder  
____   S inus   S urgery  
____   B ack/Neck   S urgery  
____   H ernia   R epair  
____   T hyroid  
____   H eart   C ath/Stent  
____   H ip   S urgery  
____   T onsils  
____   H eart   B ypass  
____   H ysterectomy  
 
____   E ar   T ubes  
____   K nee   S urgery  
Anesthesia   P roblems?       □ Yes       □ No
 
CURRENT   M EDICATIONS   ( include   O TC,   v itamins,   e tc)    
                                                                                    M edication                                                                                                                                                                             D ose                                                                     F requency  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                         
c ont.   o n   b ack   i f   n eeded  
ALLERGIES                                                   M edication/Material/Food  
 
 
 
 
                      R eaction  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                         
 
c ont.   o n   b ack   i f   n eeded
FAMILY   H ISTORY  
Do   y ou   h ave   a   F AMILY   h istory   o f   t rouble   w ith   a nesthesia?             □     Y es         □ No                                   E asy   B leeding?                 □ Yes         □   N o  
 
SOCIAL   H ISTORY  
Do   y ou   s moke?       □     Y es,   I ’ve   s moked   _ ___   p acks   o f   c igarettes   f or   _ ___   y ears                             □     Y es,   I   s moke   c igars   o r   a   p ipe  
 
 
□     N o,   I ’ve   n ever   s moked             □     N o,   I   q uit   _ ___years   a go.     I   s moked   _ ___   p acks   o f   c igarettes   f or   _ ___   y ears.  
 
Do   y ou   d rink   a lcohol?      
□     N o,   n ever             □     O ccasional             □     L ight   ( <2/day)                     □     M oderate   ( 2-­‐3   / day)                   □     H eavy   ( >4/day)             □     P rior   H eavy   U se    
 
Do   y ou   u se   i llicit   d rugs   ( including   m edical   m arijuana)?                   □     N o             □     P revious   U se   _ ___________             □     Y es_______________  
 
 
 
 
Rev:   5 /2015  

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Medical
Go
Page of 2