Asthma Action Plan Form

ADVERTISEMENT

Kansas Asthma Action Plan 
 
Student Name:  ______________________________________       Date of Birth____/____/____ 
Grade: _______________ 
THE ABOVE STUDENT IS DIAGNOSED WITH ASTHMA.  THIS FORM WILL ASSIST IN THE MANAGEMENT OF HIS/HER ASTHMA.  
PLEASE PLACE THIS FORM IN THE STUDENT'S MEDICAL FILE 
 
Parent/Guardian Name: _______________________________   Number where can be reached: (____) ______‐_____________ 
 
Student’s Primary Care Provider: ______________________________________     
Phone: (____) ______‐_____________ 
 
Daily Medication Plan 
 
 
 
This is the student’s daily 
 
Medicine/Dose 
When to Give it 
medicine plan: 
 
Albuterol/Xopenex inhaler 2 sprays
      OR  Every 4‐6 hours as needed for wheezing/c
ough 
 
The student has no 
A
lbuterol/Xopenex solution 1 dosa
ge 
 
asthma symptoms. 
______________________________
 
________________________________
______ 
 
The student can do 
______________________________
 
_______________________________
_______ 
 
usual activities. 
A
lbuterol/Xopenex inhaler 2 sprays
      OR   nebulizer treatment 15‐20 minutes before  
 
The student can sleep 
 
exercise, only if needed 
 
without symptoms. 
 
 
Asthma Emergency Plan‐What to do for increased asthma symptoms 
 
 
Have the student take Albuterol inhaler 2 sprays OR 
Trigger List: 
 
one nebulizer treatment every 20 minutes up to 3 
 
Do this first when asthma 
Chalk Dust  
times. This is a test dose to see if the student’s asthma 
symptoms occur: 
 
Cigarette Sm
oke 
improves with Albuterol. 
Colds/Flu 
 
Dust or dust 
 
What to do Next: 
When to Do it:
mites 
 
Stuffed an
imals 
Have the student return to 
Good Response to Test Dose of Albuterol
 
Carpe
The student’s symptoms improve after 1‐2 treatments. 
the classroom. 
Exercise 
The student no longer has symptoms (wheezing, coughing, 
Notify parents of students 
 
Mold 
shortness of breath, chest tightness.) 
need for a quick relief 
 
Ozon e
 alert days 
Student may continue Albuterol/Xopenex every 4 hours for 
medicine. 
24‐48 hours. 
 
Pests 
Pets 
 
Contact the parent or 
Incomplete Response to Test Dose of Albuterol 
Plants, flowers
 
The student is experiencing mild to moderate symptoms 
guardian. 
cut grass, polle
(wheezing, coughing shortness of breath, chest tightness) 
 
Strong odors, 
Contact the PCP for step‐up 
after taking 3 treatments. 
perfume, 
medicine. 
 
The student cannot do normal school activities. 
cleaning
 
________________________ 
 
products 
Poor Response to Test Dose of Albuterol 
 
Seek emergency medical 
Sudden 
The student does not feel better 20‐30 minutes after 
temperature 
care in most locations, call 
 
taking the Albuterol. 
change 
911.  
 
The student has severe symptoms (coughing; extreme 
Wood smoke 
Call the PCP _____________ 
 
shortness of breath; skin reactions between
 the ribs or 
Foods: 
________________________ 
________
___________
at the neck). 
 
NOTE: Wheezing may be 
_________ 
The student has trouble walking or talkin
g. 
absent because air cannot 
 
Other: 
The student’s lips or fingernails are b
lue. 
move out of the airways. 
 
______________ 
The student is struggling to breathe. 
 
 
______________________________________________________________________________________   
____/____/____ 
Signature of Parent/Guardian 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
            Date 
 
______________________________________________________________________________________   
____/____/____ 
Signature of Physician   
   
 
 
 
 
 
 
 
 
            Date 
(Permission Signatures on back) 
KS approval 07/15/09  
 
   
 
 
 
 
 
             
 

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go
Page of 2