Forma 433-F/sp - Declaracion De Ingresos Y Gastos (Collection Information Statement)
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1Departamento del Tesoro - Servicios de Impuestos Internos
Declaración de Ingresos y Gastos
433-F/SP
(Collection Information Statement)
Forma
Su(s) Nombre(s) y Dirección (incluyendo el condado/distrito)
Su Número de Seguro Social
El Número de Seguro Social de su Cónyuge
Zona Telefonica y Números Telefónicos
Hogar:
(
)
Su Trabajo:
(
)
Trabajo de su Cónyuge:
(
)
Su Empleador o Negocio (nornbre y dirección)
El Empleador o Negocio de su Cónyuge (nombre y dirección)
A. CUENTAS: (Incluye Bancos, S&Ls, Cooperativas de Crédito, Certificados de Depósitos, Planes de Retiro Individual (IRAs & Roth),
Planes Keogh, Pensiones Simples de Empleados (SEP's), Fondos Mutualistas, Cuentas de Corredores de Bolsa)
Tipo de Cuenta
Balance
Nombre de la Institución
Dirección
B. PROPIEDAD INMUEBLE: (hogar u otras propíedades inmuebles)
Distrito (Condado) Descripción
Valor
Cantidad Adeudada
Equidad
Pago Mensual
C. OTROS BIENES: (carros, botes, vehículos de recreación, póliza de seguro de vida, etc.)
Distrito (Condado) Descripción
Valor
Cantidad Adeudada
Equidad
Pago Mensual
D. TARJETAS DE CREDITO:
Clase
Límite de Crédito
Balance Adeudado
Pago Mínimo Mensual
(por ejemplo, Visa, Banco Nacional)
E. INGRESO MENSUAL:
Su Ingreso Bruto:
Ingreso Bruto del Cónyuge:
Su Ingreso Disponible:
Retención de Impuesto Federal:
Retención de Impuesto Federal:
Impuestos Estatales y Locales:
Impuestos Estatales y Locales:
Impuestos de Seguro Social:
Ingreso Disponible del Cónyuge:
Impuestos de Seguro Social:
Pensiones/Medicare:
Pensiones/Medicare:
Pagos por Orden de la Corte:
Pagos por Orden de la Corte:
Total de los Ingresos Disponibles:
Ingreso Neto de su Cónyuge:
Su Pago Neto:
Otro Ingreso:
Otro Ingreso:
Ingreso Disponible de su Cónyuge:
Su Ingreso Disponible:
G. INFORMACION ADICIONAL
F. GASTOS MENSUALES:
Centidad
Uso del IRS
Número Total de Dependientes
Renta
(no liste su hipoteca aquí)
(incluirse usted y su cónyuge)
Gastos Corrientes
(comestibles, necesidades del hogar,
misceláneous (vea instrucciones)).
Cambios Anticipados a sus Ingresos, Gastos de Salud, etc.
Utilidades
(electricidad, gas, agua, teléfono)
Transportación
(gasolina, pasaje de autobús, seguro, etc.)
CANDID QUE USTED PROPONE
$
Medicinal
(seguro, medicinas, cuentas médicas)
PAGAR AL IRS CADA MES POR
Cuidado de Menores/Dependiente
LOS IMPUESTOS QUE ADEUDA
Pago de Impuesto Estimado
(Forma 1040ES)
A SU CUENTA
Seguro de Vida
(NO listado en la Sección C)
Otras Deducciones o Gastos
(NO listados )
PARA EL USO UNICO DEL IRS (Sections: B, C, D, & F)
1.
TOTAL ALLOWABLE EXPENSES:
2.
3.
MONTHLY PAYMENT AMOUNT:
GASTOS TOTALES
Bajo pena de perjurio, Yo declaro que a mi mejor conocimiento y creencia, esta declaración de bienes, deudas y otra información, es cietra, correcta y completa.
Su Firma
Firma de su Cónyuge
Fecha
Forma 433-F/SP (Rev. 02-2003)
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