Maguire Confidential Medical History Form

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Heart   m urmur   o r   h eart   p roblem?  

Angina,   B lood   p ressure,   H eart   a ttack,   S troke?      

 

 

 

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Asthma,   B ronchitis   o r   o ther   c hest   c ondition?  

 

 

 

Hay   f ever,   e czema,   o r   a ny   o ther   a llergy?  

 

 

 

Fainting   a ttacks,   g iddiness,   b lackouts   o r   E pilepsy?  

 

 

 

Had   J aundice,   L iver   o r   K idney   d isease?  

 

 

 

Ever   h ad   H IV,   H epatitis   B   o r   H epatitis   C ?  

 

 

 

Have   D iabetes   o r   d oes   a nyone   i n   y our   f amily?  

 

 

 

Arthritis,   B one   o r   J oint   d isease?  

 

 

 

Bruising   o r   p ersistent   b leeding   a fter   i njury,   t ooth   e xtraction   o r   s urgery?    

 

 

Had   a   b ad   r eaction   t o   a   g eneral   o r   l ocal   a naesthetic?  

 

 

 

Been   h ospitalised?   I f   “ yes”   w hat   f or   a nd   w hen?  

 

 

 

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How   m any   u nits   o f   a lcohol   d o   y ou   d rink?   ( A   u nit   =   h alf   p int   l ager/single  

 

 

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