Form 68 - Solicitud De Inscripcion De Votantes

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Nueva Jersey
68
Solicitud de Inscripción de Votantes
Escriba en imprenta con tinta y letra clara. Toda la información es obligatoria a menos que
esté marcada como opcional.
1
Marque las casillas
Inscripción nueva
Cambio de dirección
Afiliación a partido politico
o
o
o
PARA USO OFICIAL
que correspondan:
Cambio de nombre
Actualización de firma o cambio a no afiliación
EXCLUSIVO
o
o
No ¿Tiene 17 años de edad como mínimo?
No
Secretario
¿Es ciudadano estadounidense.?
2
o
o
o
o
(Si responde No, NO complete este formulario)
(Si responde No, NO llene este formulario)
Segundo nombre o inicial Sufijo
3
Primer nombre
Apellido
Nro. de inscripción:
(Jr., Sr., III)
4
Fecha de nacimiento (Mes/Dia/Año)
Sello de hora de
oficina
Número de licencia de conducir de NJ o Número de
5
Si usted NO tiene licencia de conducir de NJ o tarjeta de identificación para no conductores de
tarjeta de identificación para no conductores de MVC
__ __ __ __
MVC, indique los últimos 4 dígitos de su número de Seguro Social
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
o
“Juro o declaro que NO tengo licencia de conducir de NJ, tarjeta de identificación para no conductores de MVC ni número de Seguro Social”.
6
Domicilio
Apto.
Municipalidad
Condado
Estado
Código Postal
(NO use Apartado Postal)
7
Dirección de envío, si es diferente a la anterior
Apto.
Municipalidad
Condado
Estado
Código Postal
por correo
o
8
Última dirección donde está inscrito para votar
Apto.
Municipalidad
Condado
Estado
Código Postal
en persona
o
(NO use Apartado Postal)
9
Nombre anterior si efectúa cambio de nombre
a.
Número de teléfono durante el día
(opcional)
b.
Dirección de correo electrónico
(opcional)
10
¿Desea declarar la afiliación a un partido político? (opcional)
Sí, el nombre del partido es
.
o
No, no deseo afiliarme a ningún partido político.
o
Declaración -
Juro o declaro que:
Habré residido en el Estado y condado al menos
Entiendo que toda inscripción falsa
l
l
11
Sexo
Soy ciudadano de los EE.UU.
l
30 días antes de las próximas elecciones
o fraudulenta puede someterme a
Femenino
Vivo en el domicilio indicado arriba
No estoy en libertad condicional, vigilada o
o
l
l
una multa de hasta $15.000, prisión
Tengo al menos 17 años de edad y
l
cumpliendo una condena debido a un delito
Masculino
de hasta 5 años o ambas, conforme
o
entiendo que no puedo votar hasta
grave conforme a una ley federal o estatal
a R.S. 19:34-1
que haya cumplido 18 años de edad.
Si el solicitante no puede llenar este formulario, escriba el
Firma: Firme o coloque una marca e indique la fecha en la línea
nombre y dirección de la persona que lo completó.
a continuación
Nombre
Fecha
Domicilio
X
Fecha
Instrucciones importantes para las secciones 5, 6 y 10
5) Solicitantes que envíen este formulario por correo y se inscriban para votar por primera vez: Si no tiene la información que se
requiere en la sección 5 o la información que usted suministra no se puede verificar, se le pedirá que proporcione una COPIA de
un documento de identidad con fotografía válido y vigente o un documento con su nombre y domicilio actual para evitar tener que
presentar el documento de identidad en el centro de votación.
Nota: Los números de identidad son confidenciales y ningún organismo de gobierno los divulgará. Toda persona que utilice dichos
números ilegalmente estará sujeta a sanciones penales.
6)
Si usted está desamparado, puede completar la sección 6 e indicar un punto de contacto o el lugar donde pasa la mayor parte del tiempo.
10)
Usted puede declarar una afiliación a un partido político o declarar no estar afiliado a ninguno, independientemente de cualquier
afiliación partidaria anterior. Si usted es un votante que anteriormente se había afiliado a un partido y ahora desea cambiar de
afiliación partidaria o anular la afiliación, debe presentar este formulario antes de los 55 días previos a las elecciones primarias a fin
de votar en dichas elecciones. La sección 10 es OPCIONAL y no afectará la aceptación de su solicitud de inscripción de votante.
¿Necesita más información?
Marque las casillas a continuación si desea recibir más información acerca de:
votación por correo
acceso al centro de votación
material electoral disponible en
o
o
o
este otro idioma:
cómo ser auxiliar electoral
cómo votar si tiene una discapacidad,
o
o
incluso impedimento visual
Para obtener más información, visite Elections.NJ.gov o llame a la línea gratuita 1-877-NJVOTER (1-877-658-6837)
NJ Division of Elections 03/02/16

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