Forma Dl-Dppa-2 - Autorizacion Del Acto De Privacidad Para Conductores Para Otorgar Information Personal - Division De Vehiculos Motorizados

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DIVISION DE VEHICULOS MOTORIZADOS
ESTADO DE CAROLINA DEL NORTE
SECCION DE LICENCIAS DE MANEJO
Forma de Autorización del Acto de Privacidad para Conductores
Para otorgar informatión personal Form DL-DPPA-2
Yo entiendo que la información personal en al archivo de manejo es protegida por el Acto Federal de Privacidad para
Conductores y la Ley General 20-43.1. de NC. Yo doy autorización a la persona nombrada abajo para recibir mi información
personal.
______________________________________________________________
_____________________________
Escriba su nombre en imprenta tal y como aparece en su licencia de conducir
Su Firma (DEBE SER FIRMADO)
______________________________________________________________
_______________
Su número de licencia de conducir de NC., SS o ITIN y fecha de nacimiento
Fecha Firmado
Nombre de la persona que necesita recibir información_________________________________________________________
Su Dirección postal _____________________________________________________________________________________
Cuotas: Historial Completo Certificado - $11
Historial Completo sin Certificar - $8
Historial Limitado sin Certificar - $8
Escoja una de las opciones anteriormente especificada. Los cheques deberán ser pagables a “NCDMV”.
Envíe esta forma y su cuota por correo a: NCDMV, Driver License Records, 3113 Mail Service Center, Raleigh NC 27699, favor
de Permitir por lo menos 10 días laborales para procesar, esto no incluye el tiempo que tarda el Servicio Postal en entregar
o recibir el correo a DMV.
Forma DL-DPPA-2, Revised March 2012
Ediciones posteriors son antiguas, NO LAS USE

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