Advocacy Authorization Form - U.s. House Of Representatives Page 2

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AUTORIZACIÓN PARA ACCESO DE INFORMACIÓN PRIVADO
ADVOCACY AUTHORIZATION
De acuerdo con la Ley de Privacidad, yo solicito y autorizo al Congresista Mike Thompson o cualquier de sus
empleados a actuar en mi nombre, a recibir y revisar correspondencia y reunirse con personas apropiadas con respecto
de mis asuntos de inmigración o deportación con el Departamento de Seguridad Nacional y las agencias asociadas.
Pursuant to the Privacy Act, I respectfully request and authorize Congressman Mike Thompson or any member of his
staff to act on my behalf, to receive and review correspondence, and to meet with appropriate individuals regarding my
immigration or deportation concerns with the Department of Homeland Security and any associated agencies.
FIRMA/SIGNATURE:___________________________________________ FECHA/DATE:___________________
NOMBRE/NAME:________________________________________________________________________________
NOMBRE DE PAPA SI ES MENOR /NAME OF PARENT:_____________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO/BIRTH DATE:__________________________________________________________
DIRECCIÓN /STREET ADDRESS:_________________________________________________________________
CIUDAD, ESTADO, ZIP /CITY, STATE, ZIP:________________________________________________________
NÚMERO DE TELÉFONO/TELEPHONE #:_________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO/EMAIL:________________________________________________________________
IMPORTANTE: El congresista y sus empleados NO SIRVEN EN LUGAR DE un abogado. En asuntos de
deportación e inmigración, siempre recomienda solicitando un abogado licenciado.
IMPORTANT: Assistance from this office DOES NOT replace an attorney. In matters of deportation it is always
recommended that you seek advice from an attorney as soon as possible.
Por favor, envía este formulario firmado y la información pertinente a:
:
Please include all documentation, including this signed Advocacy Authorization, to
CONGRESSMAN Mike Thompson
2721 Napa Valley Corporate Drive
Napa, CA 94558
Phone: (707) 226-9898
Fax: (707) 251-9800

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