Case Name:
Case Number:
Date:
DHS Office:
Specialist:
Phone:
Fax:
Specialist ID:
Department of Human Services (DHS) no discrimina contra
ningún individuo o grupo a causa de su raza, religión, edad,
origen nacional, color de piel, estatura, peso, estado matrimonial,
ENTER ADDRESSEE NAME
sexo, orientación sexual, identidad de sexo o expresión,
ENTER ADDRESSEE CARE OF
creencias políticas o incapacidad. Si usted necesita ayuda para
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leer, escribir, oír, etc., bajo la Acta de Americanos con
Incapacidades, usted está invitado a hacer saber sus
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necesidades a una oficina de DHS en su área.
DEDUCTIBLE REPORT
INFORME DE DEDUCIBLE
CADA VEZ QUE UN GASTO MEDICO ES INCURRIDO POR UN MIEMBRO DE SU FAMILIA, COMPLETE UNA LINEA DE ESTA
FORMA. DE TODA LA INFORMACION PEDIDA. GUARDE COPIAS DE CUENTAS O RECIBOS PARA TODOS LOS GASTOS
MEDICOS, NECESITAMOS VERLOS.
NOMBRE Y DIRECCIÓN
FECHA DE
NOMBRE DE MIEMBRO
MARQUE
CANTIDAD
CANT. TOTAL
SERVICIO
DE LA FAMILIA
UNO
DEL PROVEEDOR
DEL COBRO
AL DIA
Visita de Doc.
Receta
Otro
Visita de Doc.
Receta
Otro
Visita de Doc.
Receta
Otro
Visita de Doc.
Receta
Otro
Visita de Doc.
Receta
Otro
Visita de Doc.
Receta
Otro
Visita de Doc.
Receta
Otro
Visita de Doc.
Receta
Otro
Visita de Doc.
Receta
Otro
Visita de Doc.
Receta
Otro
Visita de Doc.
Receta
Otro
Cuando los gastos anteriormente listados, son mayores que su deducible, devuelva este formulario a su especialista inmediatamente.
Puede traer este formulario y la prueba de sus gastos médicos a la oficina o enviarlos por correo. ANTES DE DEVOLVER
COMPLETAR, FIRMAR Y FECHAR LA PAGINA 2.
DHS-114A-SP (Rev. 12-07) Previous edition obsolete. MS Word
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