Form Dwc 1 - Workers' Compensation Claim Form printable pdf download

State of California

Estado de California

Department of Industrial Relations

Departamento de Relaciones Industriales

DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION

DIVISION DE COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR

PETITION DEL EMPLEADO PARA DE COMPENSACIÓN DEL

WORKERS’ COMPENSATION CLAIM FORM (DWC 1)

TRABAJADOR (DWC 1)

Empleado:

“Empleado”

Employee: Complete the “Employee” section and give the form to

Complete la sección

y entregue la forma a su

“Recibo Temporal del

your employer. Keep a copy and mark it “Employee’s Temporary

empleador. Quédese con la copia designada

Receipt” until you receive the signed and dated copy from your em -

Empleado”

hasta que Ud. reciba la copia firmada y fechada de su empleador.

ployer. You may call the Division of Workers’ Compensation and

(800) 736-

Ud. puede llamar a la Division de Compensación al Trabajador al

hear recorded information at (800) 736-7401. An explanation of work-

7401 para oir información gravada

En la hoja cubierta de esta

ers' compensation benefits is included as the cover sheet of this form.

forma esta la explicatión de los beneficios de compensación al trabajador.

You should also have received a pamphlet from your employer de-

Ud. también debería haber recibido de su empleador un folleto describiendo los

scribing workers’ compensation benefits and the procedures to obtain

benficios de compensación al trabajador lesionado y los procedimientos para

them.

obtenerlos.

Any person who makes or causes to be made any knowingly false

Toda aquella persona que a propósito haga o cause que se produzca

or fraudulent material statement or material representation for

cualquier declaración o representación material falsa o fraudulenta con el

the purpose of obtaining or denying workers’ compensation bene-

fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensación a trabajadores

fits or payments is guilty of a felony.

lesionados es culpable de un crimen mayor “felonia”.

Empleado—complete esta sección y note la notación arriba.

Employee—complete this section and see note above

Name. Nombre. _____________________________________________Today’s Date. Fecha de Hoy.

___________________________________

Home Address. Dirección Residencial. _______________________________________________________________________________________

City. Ciudad. _______________________________________ State. Estado. __________________

Zip. Código Postal. ___________________

Date of Injury. Fecha de la lesión (accidente). ________________________ Time of Injury. Hora en que ocurrió. _________a.m. ________p.m.

Address and description of where injury happened. Dirección/lugar dónde occurió el accidente. _________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Describe injury and part of body affected. Describa la lesión y parte del cuerpo afectada. _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

Social Security Number. Número de Seguro Social del Empleado.

_______________________________________________________________

Signature of employee. Firma del empleado.

_________________________________________________________________________________

Empleador—complete esta sección y note la notación abajo.

Employer—complete this section and see note below.

Name of employer. Nombre del empleador. ___________________________________________________________________________________

10. Address. Dirección. _____________________________________________________________________________________________________

11. Date employer first knew of injury. Fecha en que el empleador supo por primera vez de la lesión o accidente. _____________________________

12. Date claim form was provided to employee. Fecha en que se le entregó al empleado la petición. _________________________________________

13. Date employer received claim form. Fecha en que el empleado devolvió la petición al empleador. _______________________________________

14. Name and address of insurance carrier or adjusting agency. Nombre y dirección de la compañía de seguros o agencia adminstradora de seguros.

_______________________________________________________________________________________________________________________

15. Insurance Policy Number. El número de la póliza de Seguro. _____________________________________________________________________

16. Signature of employer representative. Firma del representante del empleador. _______________________________________________________

17. Title. Título. _____________________________________ 18. Telephone. Teléfono. _______________________________________________

Empleador:

Employer: You are required to date this form and provide copies to

Se requiere que Ud. feche esta forma y que provéa copias a su com-

your insurer or claims administrator and to the employee, dependent

pañía de seguros, administrador de reclamos, o dependiente/representante de recla-

or representative who filed the claim within one working day of

un día

mos y al empleado que hayan presentado esta petición dentro del plazo de

receipt of the form from the employee.

hábil

desde el momento de haber sido recibida la forma del empleado.

SIGNING THIS FORM IS NOT AN ADMISSION OF LIABILITY

EL FIRMAR ESTA FORMA NO SIGNIFICA ADMISION DE RESPONSABILIDAD

❑

Employer copy/Copia del Empleador

Employee copy/ Copia del Empleado

Claims Administrator/Administrador de Reclamos

Temporary Receipt/Recibo del Empleado

6/10 Rev.

Form Dwc 1 - Workers' Compensation Claim Form

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