Form Mads-Mr (Sp) - Formulario De Autorizacion Para Divulgar Informacion Medica De Masshealth - Executive Office Of Health And Human Services

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Formulario de autorización para divulgar
información médica de MassHealth
Commonwealth of Massachusetts | Executive Office of Health and Human Services |
Servicio de Evaluación de Discapacidad de MassHealth
Este Formulario de autorización para divulgar información médica de MassHealth nos ayuda a obtener información médica de
su proveedor de atención de salud, para que el Servicio de Evaluación de Discapacidad (Disability Evaluation Service - DES, por
sus siglas en inglés) de MassHealth pueda tomar una determinación de discapacidad.
Por favor lea las instrucciones cuidadosamente antes de completar el formulario. Si deja cualquier seccion en blanco en este
formulario, esta autorización no será válida y el proveedor de servicios médicos no podrá facilitarle su información al DES de
MassHealth. Si el proveedor de servicios médicos no le proporciona la información médica al DES de MassHealth, no podremos
determinar si se trata o no de una discapacidad.
Instrucciones generales para llenar el Formulario de autorización para divulgar información médica
Debe seguir estas instrucciones cuando complete los Formularios de autorización para divulgar información médica. Los
proveedores de servicios médicos no enviarán los expedientes médicos al DES de MassHealth si usted no completa los
formularios correctamente. No podemos hacer una determinación de discapacidad sin copias de los expedientes médicos.
1.
Firme y feche un Formulario de autorización para divulgar información médica para cada médico, hospital, centro de salud,
clínica u otro proveedor de servicios médicos que haya nombrado en el Suplemento de discapacidad.
2. Todas las firmas deben ponerse en tinta y deben ser originales. No se permiten copias ni sellos con la firma.
3. Solamente puede haber una firma en cada línea.
4. Si este formulario es para un menor de 18 años, el padre, la madre o tutor legal del menor debe firmar en nombre del menor.
SECCIÓN I
Se autoriza al proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II para que divulgue la información médica indicada en la
Sección III referente a
con el DES de MassHealth.
(Por favor escriba en letra de imprenta el nombre del solicitante o afiliado)
SECCIÓN II
Por favor escriba con letra de imprenta el nombre del proveedor de servicios médicos que puede divulgar información médica con
el DES de MassHealth.
Nombre del médico, centro de salud u otro proveedor de servicios médicos
Dirección
Ciudad, estado, código postal
Teléfono (
)
SECCIÓN III
El proveedor de servicios médicos nombrado en la Sección II anteriormente puede divulgar la siguiente información al DES de
MassHealth para determinar la elegibilidad para beneficios de MassHealth.
Todo expediente médico y cualquier otra información referente a mi tratamiento, hospitalización o atención ambulatoria debido a
condiciones, entre otras
impedimentos psicológicos/psiquiátricos
como impedimentos afectan las actividades diarias y la capacidad para trabajar
SIDA/VIH
uso de alcohol y drogas
otra (por favor describa)
Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información sobre el estado de SIDA/VIH.
Marque esta casilla si no quiere que el proveedor de servicios médicos divulgue información acerca del uso de alcohol o drogas.
MADS-MR (SP) (Rev. 04/15)
(continúa al dorso)

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