Form Mads-Mr (Sp) - Formulario De Autorizacion Para Divulgar Informacion Medica De Masshealth - Executive Office Of Health And Human Services Page 2

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SECCIÓN IV
Cualquier información médica que el proveedor de servicios médicos divulgue al Servicio de Evaluación de Discapacidad
(Disability Evaluation Service - DES, por sus siglas en inglés) de MassHealth seguirá siendo protegida por las leyes
federales de confidencialidad.
Esta autorización para divulgar información médica al DES de MassHealth vence en seis meses contados a partir de la
fecha en que usted firme este formulario de autorización, a menos que haya cancelado la autorización por escrito antes de
esa fecha.
Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento por medio de una carta enviada al proveedor de servicios
médicos que yo nombré en la Sección II.
Entiendo que aunque cancele esta autorización, el proveedor de servicios médicos que yo nombré en la Sección II no puede retirar
ninguna información que le haya divulgado al DES de MassHealth cuando tenía mi autorización para hacerlo.
También entiendo que mi decisión de autorizar o no autorizar al proveedor de servicios médicos para divulgarle información
médica al DES de MassHealth es voluntaria. Sin embargo, también entiendo que si no autorizo al proveedor de servicios médicos
para que le divulgue información médica al DES de MassHealth, el DES de MassHealth no podrá hacer una determinación
de discapacidad y la decisión referente a elegibilidad para recibir beneficios de MassHealth se tomará sin tener en cuenta la
discapacidad alegada.
SECCIÓN V
Firma del solicitante/afiliado
Fecha
Nombre del solicitante/afiliado en letra de imprenta
Teléfono (
)
Dirección
Fecha de nacimiento
Ciudad/pueblo
Estado
Código Zip
Si este formulario lo está completando una persona que tiene autoridad legal para actuar en nombre del solicitante/afiliado (tal
como el padre/la madre de un menor de edad, representante de elegibilidad o tutor legal), sírvase proporcionar la siguiente
información.
Firma de la persona que está completando este formulario
Nombre en letra de imprenta
Fecha
Autoridad de la persona que está completando este formulario para actuar en nombre del solicitante/afiliado
Por favor envíenos una copia del documento que dá a esta persona la autoridad para actuar en nombre del solicitante/afiliado.
MassHealth le devolverá una copia de este Formulario de autorización para divulgar información médica
firmado para guardarlo en sus archivos. También puede solicitar otra copia de este Formulario en cualquier
momento, contactando a MassHealth en la siguiente dirección.
Disability Evaluation Services
UMASS Medical DES
P.O. Box 2796
Worcester, MA 01613-2796

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