Form Ssa-437-Bk-Sp - Formulario De Querella Por Discriminacion (Page 3 of 8) in pdf

Form Ssa-437-Bk-Sp - Formulario De Querella Por Discriminacion Page 3

Form SSA-437-BK-SP (02-2017)

Página 3 de 8

OMB No. 0960-0585

Administración del Seguro Social

Formulario de Querella por Discriminación

1. Persona(s) presuntamente discriminada(s) (para personas adicionales, favor de proporcionar la

información en una hoja aparte):

Nombre

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Número de teléfono diurno

Número de Seguro Social

2. Persona(s) que presenta(n) la querella (si es diferente a la de pregunta 1). Escriba su nombre, su

dirección y su número de Seguro Social.

Nombre

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Número de teléfono diurno

Número de Seguro Social

3. Por favor explique su parentesco o asociación con la(s) persona(s) identificada(s) en la pregunta 2:

4. La política de la Administración del Seguro Social prohíbe que los programas que dicha agencia administra discriminen

contra usted basados en cualquiera de las siguientes razones: raza, color, origen nacional (incluso, dominio limitado del

idioma inglés); religión; género (incluso, orientación e identidad sexual); incapacidad; edad; y estado de los padres.

(Nota aclaratoria: No todas las bases de discriminación aplican a todos los programas de la Administración del Seguro

Social.) La política de la Administración del Seguro Social también prohíbe represalias contra usted porque usted

presentó una querella por discriminación y también prohíbe represalias contra cualquier persona que le haya ayudado a

presentar una querella. Por favor especifique en base a qué usted cree que se discriminó en contra suya.

5. ¿En qué fecha(s) tomó lugar la discriminación que se alega?

Form Ssa-437-Bk-Sp - Formulario De Querella Por Discriminacion Page 3