Form Ssa-437-Bk-Sp - Formulario De Querella Por Discriminacion (Page 5 of 8) in pdf

Form Ssa-437-Bk-Sp - Formulario De Querella Por Discriminacion Page 5

Form SSA-437-BK-SP (02-2017)

Página 5 de 8

9. Por favor escriba los nombres, las direcciones y los números de teléfonos de cualquier persona(s) que haya(n) sido

testigo(s) o que tenga(n) información adicional acerca del discrimen o las acciones a las que se refiere esta querella. Si

la persona es un(a) empleado(a) de la Administración del Seguro Social, bastará con escribir el nombre del (de la)

empleado(a) y el nombre o localización de la oficina de la Administración del Seguro Social

donde el empleado(a) trabaja.

Nombre

Dirección

Número de teléfono

10. ¿Le escribió o habló usted con algún oficial de la Administración del Seguro Social acerca de las acciones que usted

cree que eran discriminatorias? Si hubo algún tipo de comunicación, por favor identifique el nombre del oficial, la

localización de la oficina (calle, ciudad y estado) o el número de teléfono que usted llamó, la(s) fecha(s) en que usted

se comunicó con el agente y describa qué sucedió después.

11. ¿Qué quisiera usted que la Administración del Seguro Social haga como resultado de su querella?

¿Qué remedio o acuerdo está solicitando por la discriminación que usted alega?

12.

¿Ha presentado usted, o la persona en contra de quien se ha discriminado, una querella acerca de

este asunto a alguna otra agencia u organización?

Sí

12A. Si respondió «Sí», por favor escriba el nombre y la ubicación de la(s) oficina(s) donde se presentó la querella.

12B. ¿Cuál es la fecha en que presentó la querella?

MM/DD/YYYY

13. ¿A través de qué medios se informó que podía presentar esta querella?

Form Ssa-437-Bk-Sp - Formulario De Querella Por Discriminacion Page 5