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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE GEORGIA

División de Servicios para Familias y Niños

Solicitud para Cobertura de Salud y Ayuda Pagando el Costo

Formulario aprobado

OMB Num. 0938-1191

Use esta solicitud

• Plan de seguro de salud privado económico que ofrece cobertura integral que

le ayuda a mantenerse bien

para ver cuáles

• Un nuevo crédito tributario que puede ayudarlo inmediatamente a pagar sus

opciones de

primas de cobertura de salud

cobertura usted

• Seguro de Medicaid gratis o a bajo costo.

Usted puede calificar para un programa gratis o a bajo costo aunque

califica

usted gane tanto como $94,000 al año (para una familia de cuatro).

¿Quién puede usar

• Use esta solicitud para solicitar para cualquier persona en su familia.

• Solicite aunque usted o su hijo(a) ya estén cubiertos. Usted podría ser

esta Solicitud?

elegible para una cobertura gratis o a un costo más bajo.

• Si usted es soltero(a), podría usar el formulario corto. Visite HealthCare.gov.

• Las familias que tienen inmigrantes pueden solicitar. Usted puede solicitar

para su hijo(a) aunque usted no sea elegilbe para cobertura. Solicitar no

afectará su estado migratorio o su oportunidad de convertirse en residente

permanente o ciudadano(a).

• Si alguien le está ayudando a llenar esta solicitud, usted podría necesitar

completar el Anejo C.

Solicite más rápido

Solicite más rápido en línea

Compass.ga.gov.

en línea

• Números de Seguro Social (o el número de documento para cualquier

Qué necesita

inmigrante legal que necesite seguro)

para solicitar

• Información del empleador y de ingresos para todos en su familia (por ejemplo,

talones de cheque, formularios W-2, o declaraciones de sueldo y tributarias)

• Números de póliza para cualquier seguro de salud actual

• Información sobre cualquier seguro de salud relacionado con el empleo que esté

disponible para su familia

¿Por qué pedimos

Pedimos la información sobre ingresos y otra información para dejarle saber

para qué cobertura usted podría calificar y para ver si puede recibir ayuda para

esta

pagar el mismo. Vamos a mantener toda la información que nos

proporcione de manera segura y confidencial, como es requerido por ley.

Envíe su solicitud completa y firmada a la dirección que aparece en la página 8.

¿Qué pasa después?

Si no tiene toda la información que pedimos, firméla y preséntela de todas

maneras. Nosotros haremos un seguimiento con usted dentro de 1 a 2

semanas. Usted recibirá instrucciones sobre los siguientes pasos necesarios para

completar su cobertura de salud. Si no recibe ninguna noticia de nosotros, visite

Compass.ga.gov

o llame al 1-877-423-4746. Llenar esta solicitud no quiere decir

que usted tenga que comprar cobertura de salud.

• En línea:

Compass.ga.gov

Consiga ayuda para

• Teléfono: Llame a nuestro Centro de Ayuda al 1-877-423-4746.

hacer esta solicitud

• En persona: Es posible que en su área hayan consejeros que le puedan

ayudar. Para mayor información, visite nuestro sitio web o llame al 1-877-423-

4746.

• En español: Llame a nuestro centro de ayuda gratis al 1-877-423-4746.

¿Necesita ayuda con su solicitud?

Visite

Compass.ga.gov

o llámenos al 1-877-423-4746. Para obtener una copia de este formulario en

español, llame al 1-877-423-4746. Si necesita ayuda en algún idioma que no sea inglés, llame al 1-877-423-4746 y dígale al representante de

atención al cliente el idioma que necesita. Le buscaremos ayuda sin costo alguno. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-255-0135.

Form 94a (Rev. 1/14) - Spanish

Form 94a - Solicitud Para Cobertura De Salud Y Ayuda Pagando El Costo - Departamento De Servicios Humanos De Georgia

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