)25 66$ 86( 21/<
1$0(
6(&7,21 ,,<285 ),1$1&,$/ 67$7(0(17
661
<RX QHHG WR FRPSOHWH WKLV VHFWLRQ LI \RX DUH DVNLQJ XV HLWKHU WR ZDLYH WKH FROOHFWLRQ RI WKH RYHUSD\PHQW RU WR FKDQJH
WKH UDWH DW ZKLFK ZH DVNHG \RX WR UHSD\ LW 3OHDVH DQVZHU DOO TXHVWLRQV DV IXOO\ DQG DV FDUHIXOO\ DV SRVVLEOH :H PD\
DVN WR VHH VRPH GRFXPHQWV WR VXSSRUW \RXU VWDWHPHQWV VR \RX VKRXOG KDYH WKHP ZLWK \RX ZKHQ \RX YLVLW RXU RIILFH
(;$03/(6 $5(
&XUUHQW 5HQW RU 0RUWJDJH %RRNV
RU UHFHQW XWLOLW\ PHGLFDO FKDUJH FDUG
6DYLQJV 3DVVERRNV
DQG LQVXUDQFH ELOOV
3D\ 6WXEV
&DQFHOOHG FKHFNV
<RXU PRVW UHFHQW 7D[ 5HWXUQ
6LPLODU GRFXPHQWV IRU \RXU VSRXVH RU
GHSHQGHQW IDPLO\ PHPEHUV
3OHDVH ZULWH RQO\ ZKROH GROODU DPRXQWV5RXQG DQ\ FHQWV WR WKH QHDUHVW GROODU ,I \RX QHHG PRUH VSDFH IRU
DQVZHUV XVH WKH 5HPDUNV VHFWLRQ DW WKH ERWWRP RI SDJH
$ 'R \RX QRZ KDYH DQ\ RI WKH RYHUSDLG FKHFNV RU PRQH\
$PRXQW
<HV
LQ \RXU SRVVHVVLRQ RU LQ D VDYLQJV RU RWKHU W\SH RI DFFRXQW"
5HWXUQ WKLV DPRXQW WR 66$
1R
% 'LG \RX KDYH DQ\ RI WKH RYHUSDLG FKHFNV RU PRQH\ LQ \RXU
<HV
$PRXQW
SRVVHVVLRQ RU LQ D VDYLQJV RU RWKHU W\SH RI DFFRXQW DW
$QVZHU 4XHVWLRQ
WKH WLPH \RX UHFHLYHG WKH RYHUSD\PHQW QRWLFH"
1R
([SODLQ ZK\ \RX EHOLHYH \RX VKRXOG QRW KDYH WR UHWXUQ WKLV DPRXQW
$16:(5 $1' 21/< ,) 7+( 29(53$<0(17 ,6 6833/(0(17$/ 6(&85,7< ,1&20(
3$<0(176 66, ,) 127 6.,3 72
$ 'LG \RX OHQG RU JLYH DZD\ DQ\ SURSHUW\ RU FDVK DIWHU QRWLILFDWLRQ
<HV $QVZHU 3DUW %
RI WKH RYHUSD\PHQW"
1R *R WR TXHVWLRQ
% :KR UHFHLYHG LW UHODWLRQVKLS LI DQ\ GHVFULSWLRQ DQG YDOXH
$ 'LG \RX UHFHLYH RU VHOO DQ\ SURSHUW\ RU UHFHLYH DQ\ FDVK RWKHU
<HV $QVZHU 3DUW %
WKDQ HDUQLQJV DIWHU QRWLILFDWLRQ RI WKLV RYHUSD\PHQW"
1R *R WR 4XHVWLRQ
% 'HVFULEH SURSHUW\ DQG VDOH SULFH RU DPRXQW RI FDVK UHFHLYHG
$ $UH \RX QRZ UHFHLYLQJ FDVK SXEOLF DVVLVWDQFH VXFK DV
<HV $QVZHU % DQG & DQG
6XSSOHPHQWDO 6HFXULW\ ,QFRPH 66, SD\PHQWV"
6HH QRWH EHORZ
1R
&
&ODLP 1XPEHU
% 1DPH RU NLQG RI SXEOLF DVVLVWDQFH
,03257$17 ,I \RX DQVZHUHG <(6 WR TXHVWLRQ '2 127 DQVZHU DQ\ PRUH TXHVWLRQV RQ WKLV IRUP
*R WR SDJH VLJQ DQG GDWH WKH IRUP DQG JLYH \RXU DGGUHVV DQG SKRQH QXPEHUV %ULQJ RU PDLO DQ\ SDSHUV WKDW VKRZ
\RX UHFHLYH SXEOLF DVVLVWDQFH WR \RXU ORFDO 6RFLDO 6HFXULW\ RIILFH DV VRRQ DV SRVVLEOH
3DJH
APSHÃTT6%"!7FÃ#( ÃÃ@AÃ'((
Ã