Student Enrollment Form
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2Coopersville Area Public Schools
Office Use Only:
Office Use Only:
Birth Certificate____
HIGH SCHOOL
Enrollment Date_____________________
Immunizations____
Start Date__________________________
Vision Test____
STUDENT ENROLLMENT FORM
Teacher Placement __________________
Hearing Test ____
FORMA de MATRICULACION de ESTUDIANTE
Need District Release ____
Date sent for records_________________
198 East Street
Special Services ____
Bus # _____________________________
Coopersville, MI 49404
Daycare Class ____
Student ID #________________________
___
White Cards Distributed _
The Coopersville Area Public Schools does not discriminate on the basis of race, color,
UIC #_____________________________
religion, sex, national origin, ethnicity, age, height, weight, marital status, or disability.
Student Information Legal Name - as on birth certificate La Información del estudiante el Nombre Legal - como en el certificado del Nacimiento
Name (first)___________________________ (Nickname)_____________________(Middle)___________________ (Sur)_____________________________
Nombre (primero)
(apodo)
(medio)
(apellido)
Address (including PO Box)_________________________________________ City_____________________________Zip_________Phone(___)___________
dirección
ciudad
código postal teléfono
Township of Residence___________________ County_________________District of Residence_________________________Gender(M/F)_____
municipio
condado
el distrito de residencia
género
Birth Date (la fecha del nacimiento)______________City and State of Birth
)__________________________Grade(grado)____
(ciudad y estado de nacimiento
Is your child Hispanic/Latino? ___Yes ___No
Is your child from one or more of these races? ____Amer. Indian or Alaska Native , ____ Asian , ____Black or African
American, ____Native Hawaiian/ Pacific Islander, or ____White ( Check all that apply)
Has student attended Coopersville Schools in the past? Yes____ No____ Has child ever been expelled? Yes__ No__
¿Su niño ha sido expulsado? Sí __ No__
¿Ha asistido el estudiante las escuelas de Coopersville en el pasado? Sí____ No___
Last School Attended Escuela privia____________________________ Phone teléfono_______________________District Distrito_______________
Did child receive Special Education ¿Educación especial? Yes Sí __ No __ Do you have a copy of the current IEP? yes______ No_______
Do you have any custody issues? Yes____ No ____
Court Papers will be required by the school.
¿Tiene usted cualquier asuntos de la custodia? Sí____ No____
Los Papeles del tribunal serán requeridos por la escuela.
Has either parent served in the U.S. Military Service? Yes ___________ No______ Name______________________________
Parent/Legal Guardian Information
Información de los padres/ de los Guardiánes legales
Legal Name (first) _______________________ (sur) _____________________________ Relationship to Student__________________________________
El nombre legal (primero)
(apellido)
La relación al Estudiante
Address__________________________________________ City________________________________Zip_________ Phone ( ) _________________
dirección
cuidad
código postal
teléfono
Student lives with? Yes No ¿El estudiante vive con ud? Sí no
Send Information? Yes No ¿Manda Información? Sí no
Employment (Empleo)____________________ Work Phone (
)________________Ext_____
el número de teléfono en el trabajo
E-mail (correo electrónico)___________________________ Cell Phone (teléfono celular)______________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Legal Name (first) _______________________ (sur) _____________________________ Relationship to Student____________
El nombre legal (primero)
(apellido)
La relación al Estudiante
Address__________________________________________ City________________________________Zip_________ Phone ( ) _________________
dirección
cuidad
código postal
teléfono
Student lives with? Yes No ¿El estudiante vive con? Sí no Send Information? Yes No ¿Manda Información? Sí no
Employment (Empleo)_____________________________ Work Phone (el número de teléfono en el trabajo)___________________________Ext_____
E-mail address(correo electrónico)_________________________________ Cell Phone (teléfono celular) (
)__________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Other - Emergency Contacts Numeros en caso de emergencia
Name (first) _______________________ (sur) ____________________________________ Relationship to Student_______________________________
Nombre (primero)
(apellido)
La relación al Estudiante
Phone (
)teléfono
__________ __ Work Phone (Teléfono del trabajo)_______________ Ext_____Cell Phone (teléfono celular)_________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Emergency Contacts
Name (first) _______________________ (sur) ____________________________________ Relationship to Student_______________________________
Nombre (primero)
(apellido)
La relación al Estudiante
Phone (
)teléfono
__________ Work Phone
)__________ Ext_____Cell Phone (teléfono celular)______________
(el número de teléfono en el trabajo
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