Formulario 499 R-3 - Reconciliation Statement Of Income Tax Withheld - Estado De Reconciliacion De Contribucion Sobre Ingresos Retenida

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Formulario 499 R-3
Número de Serie
Gobierno de Puerto Rico - Government of Puerto Rico
Departamento de Hacienda - Department of the Treasury
Form
Rev. 11 sep 12
ESTADO DE RECONCILIACION DE
Liquidador
Revisor
CONTRIBUCION SOBRE INGRESOS RETENIDA
ENMENDADO - AMENDED
RECONCILIATION STATEMENT OF INCOME TAX WITHHELD
Investigado por:
Fecha de Recibo
Fecha ___ / ___ / ___
Año comienza el ____ de ___________ de ____ y termina el ____ de ___________ de ____
R M N
Year beginning on ____________ of _____ and ending on ____________ of _____
Núm. Identificación Patronal - Employer Identification Number
Número de Teléfono
Telephone Number
(
)
Fecha comienzo de operaciones
Nombre del Negocio - Business Name
Date operations began
Fecha cese de operaciones
Nombre del Patrono (o Persona Contacto)
Cease of operations date
Employer's Name (or Contact Person)
Dirección Postal - Postal Address
Código Postal - Zip Code
Localización del Negocio - Número, Calle y Ciudad
Total de Comprobantes incluidos
Business Location - Number, Street and City
Number of Statements included
1.
Sueldos - Wages
2.
Comisiones - Commissions
3.
Concesiones - Allowances
4.
Propinas - Tips
5.
Total - Total
6.
Gastos Reembolsados y Beneficios Marginales - Reimbursed Expenses and Fringe Benefits
7.
Contribución Retenida - Tax Withheld
8.
Fondo de Retiro Gubernamental - Governmental Retirement Fund
9.
Aportaciones a Planes Cualificados - Contributions to CODA Plans
10.
Salarios bajo la Ley 324-2004 - Salaries under Act 324-2004
11.
Aportaciones al Programa Ahorra y Duplica tu Dinero - Contributions to the Save and Double your Money Program
Juramento - Oath
Declaro bajo penalidad de perjurio, que he examinado esta declaración y los documentos adjuntos, y que a mi mejor entender son verídicos, correctos y completos.
De haber documentos sin el número de seguro social de las personas que los recibieron, he cumplido con las exigencias del Código de Rentas Internas de Puerto
Rico de 2011, según enmendado (Código), solicitando a dichas personas el número, pero no he recibido contestación.
I declare under penalty of perjury, that I have examined this declaration, including all attached documents, and to the best of my knowledge and belief, it is true, correct and complete.
If there are documents without recipient's social security number, I have complied with the requirements of the Puerto Rico Internal Revenue Code of 2011, as amended (Code), by
requesting such numbers from the recipients, but have not received any reply.
_____________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________
Fecha - Date
Título - Title
Firma del Patrono - Employer's Signature
Conservación: Diez (10) años - Conservation: Ten (10) years

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