Form 3071 - Individual Election/cancellation/update - Texas Department Of Aging And Disability Services
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1Texas Department of Aging
Form 3071
Texas Medicaid Hospice Program
and Disability Services
May 2012
Individual Election/Cancellation/Update
1. Form Type
2. Cancel Code
3. From (MMDDYYYY)
4. To (MMDDYYYY)
1 = Election
2 = Update
3 = Correction
4 = Cancel
5. Setting
6.Medicare Part A
1 = Home
2 = NF
3 = Hospital
4 = Hospice Inpatient Unit
5 = ICF/ID-RC
6 = SNF
Yes
No
7. Name of Individual (Last, First, Middle)
8. Medicaid No.
9. Social Security No.
10. Date of Birth (MMDDYYYY)
11. Name of Facility/Provider and Address of Individual (Street, City, State, ZIP)
12. County
All Terminal Diagnoses — List all Terminal Illnesses
ICD-9 Code
13.
14.
15.
16.
Provider Information
17. Comments
18. Hospice Name
19. Contract No.
20. Area Code and Telephone No.
21. Hospice Address (Street, City, State, ZIP)
22. Attending Physician’s Name
23. State License No.
24. Date of Orders (MMDDYYYY)
Keep a copy for your files.
25. Name of Hospice Representative (please type or print)
26. Signature – Hospice Representative
27. Date (MMDDYYYY)
Individual’s Declaration
Declaración de la persona
I understand if I am determined eligible for Medicaid, I may receive
Entiendo que si lleno los requisitos de Medicaid, puedo recibir servicios de
Medicaid hospice services such as physician care services, nursing
hospicio de Medicaid, como atención de un médico, servicio de enfermería,
servicios sociales médicos, orientación, servicios de un auxiliar de salud en
care services, medical social services, counseling services, home
casa, terapia, aparatos y artículos médicos, medicinas y productos
health aide services, therapy services, medical appliances and
biológicos, servicios de voluntarios, de paciente interno, de relevo y otros
supplies, drugs and biologicals, volunteer services, inpatient services,
servicios relacionados con el tratamiento de la enfermedad terminal que
respite services and other services related to the treatment of my
padezco y para la cual se escogió la atención de hospicio.
terminal condition for which hospice care was elected.
Renuncio a los demás servicios de Medicaid para casos agudos
I waive other Medicaid acute care services related to the treatment of
relacionados con el tratamiento de mi enfermedad terminal. No renuncio a
my terminal illness(es). I do not waive Medicaid services unrelated to
los servicios de Medicaid no relacionados con el tratamiento de mi
the treatment of my terminal illness(es). I waive only those Medicaid
enfermedad terminal. Solo renuncio a aquellos servicios de Medicaid
services also provided by Medicare. Individuals under 21 years of age
prestados también por Medicare. Las personas menores de 21 años no
are not required to waive Medicaid services.
tienen que renunciar a los servicios de Medicaid.
I understand I must elect the Medicare and Medicaid hospice programs
Entiendo que al llenar los requisitos de Medicaid y Medicare, tengo que
when I am eligible for both Medicare and Medicaid benefits.
escoger el programa de hospicio tanto en uno como en el otro.
I understand I may cancel and re-elect the Medicaid Hospice Program
Entiendo que puedo cancelar mi elección del Programa de Hospicio de
at any time without any penalties.
Medicaid y volver a escogerlo en cualquier momento sin ninguna sanción.
I understand the difference between palliative and curative care.
Entiendo la diferencia entre la atención curativa y la atención paliativa.
28. Signature – Individual/Firma de la persona
29. Date (MMDDYYYY)/Fecha (mes/día/año)
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