Form 13614-C (Vn) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Vietnamese Version) Page 3
Download a blank fillable Form 13614-C (Vn) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Vietnamese Version) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form 13614-C (Vn) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Vietnamese Version) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3
4Trang 3
Đánh dấu vào ô thích hợp cho mỗi câu hỏi trong từng đoạn
Có Không Không chắc Phần VI – Bảo Hiểm Chăm Sóc Sức Khỏe – Năm rồi, quý vị, người hôn phối của quý vị, hoặc (những) người thuộc quyền của quý vị có
1. (B) Có bảo hiểm chăm sóc sức khỏe không?
2. (B) Được một mẫu đơn này hoặc nhiều hơn? (Đánh dấu vào ô)
Mẫu đơn 1095-B
Mẫu đơn 1095-C
3. (A) Có bảo hiểm qua Marketplace (Trao đổi)? [Cung cấp mẫu đơn 1095-A]
3a. (A) Nếu có, thì có dùng tiền trả trước để trả bảo phí chăm sóc sức khỏe hàng tháng của quý vị không?
3b. (A) Nếu có, thì mỗi người liệt kê trên Mẫu đơn 1095-A có được khai trên bản khai thuế này không?
4. (B) Marketplace có chấp thuận phần miễn trừ này không?
Đến mạng lưới hoặc gọi số 1-800-318-2596 để biết thêm thông tin về các lựa chọn và trợ giúp bảo hiểm sức khỏe.
Nếu được trả trước phần tín thuế bảo phí để trang trải tiền bảo hiểm sức khỏe của quý vị, thì phải trình báo những thay đổi trong cuộc sống (chẳng hạn như lợi tức, tình trạng
hôn nhân hay số người trong gia đình thay đổi) đến Marketplace. Cần phải khai trình những thay đổi để luôn luôn được lãnh số tiền trả trước thích hợp.
Do Người Giúp Khai Thuế Tự Nguyện Được Chứng Nhận Điền (Dùng Ấn bản 4012 và đánh dấu (các) ô thích hợp để cho biết tình trạng Bảo Hiểm Đặc Biệt Tối Thiểu (Minimum
Essential Coverage, hay MEC) của mọi người có tên trong bản khai thuế)
Họ Tên (Liệt kê những người
MEC
Không có
Một Phần MEC trong Năm
Miễn giảm (đánh dấu tháng được miễn
Được miễn
thuộc quyền theo cùng thứ tự
Lưu ý
Trọn năm
MEC
(Đánh dấu tháng có bảo hiểm)
giảm)
giảm trọn năm
như trong Phần II)
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Người đóng thuế
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Người hôn phối
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Người thuộc quyền
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Người thuộc quyền
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Người thuộc quyền
Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Người thuộc quyền
Phần VII – Thông Tin Thêm và Câu Hỏi liên quan đến việc khai thuế
1. Cho biết địa chỉ điện thư (email) (tùy ý) (địa chỉ điện thư này sẽ không được dùng để liên lạc từ Sở Thuế Vụ)
2. Ngân Quỹ Vận Động Bầu Cử Tổng Thống (Nếu quý vị đánh dấu vào một ô thì tiền thuế hay hoàn lại sẽ không thay đổi)
Đánh dấu vào đây nếu quý vị, hay người hôn phối nếu khai chung, muốn góp $3 cho ngân quỹ này
Quý vị
Người hôn phối
3. Nếu được hoàn tiền thì quý vị sẽ:
a. Ký thác trực tiếp
b. Mua Trái Phiếu Tiết Kiệm Hoa Kỳ
c. Phân chia tiền cho các trương mục khác nhau
Có
Không
Có
Không
Có
Không
4. Nếu còn nợ tiền thì quý vị có muốn trả trực tiếp từ trương mục ngân hàng của mình không?
Có
Không
5. Quý vị hoặc người phối ngẫu có nhận bất cứ thư nào từ Sở Thuế Vụ không?
Có
Không
Nhiều nơi khai thuế miễn phí hoạt động bằng cách nhận tiền trợ cấp. Nơi này có thể sử dụng dữ liệu từ những câu hỏi sau đây để xin trợ cấp. Câu trả lời của quý vị chỉ được
dùng cho mục đích thống kê.
6. Quý vị dùng ngôn ngữ nào ở nhà, ngoài tiếng Anh?
Không muốn trả lời
Có
Không
7. Có phải quý vị hoặc bất cứ người nào khác trong gia hộ là tàn tật không?
Không muốn trả lời
8. Người phối ngẫu của quý vị có phải là một Cựu Chiến Binh từ Quân Lực Hoa Kỳ không?
Có
Không
Không muốn trả lời
Ý kiến thêm
13614-C (VN)
Số hồ sơ 58979K
Mẫu
(Duyệt lại 10-2017)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Financial