Form 14652 (Kr) - Civil Rights Complaint (Korean Version)
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2이메일로 양식 제출
14652 (KR)
재무부 – 연방국세청
양식
민권 이의신청
(2015년 1월)
이 양식의 목적은 민권 관련 이의신청서를 재무부 - 연방국세청에 제출하는 것을 도와드리는 것입니다. 반드시 이 양식을 사용할
필요는 없으며, 필요한 이의신청 정보가 포함된 서신을 사용하여 이의신청을 제출하는 것도 가능합니다.
어떠한 경우에도 국세청은 직원, 양수인, 계약자, 하청업체가 차별하는 것을 용납하지 않습니다.
연방국세청이 지원하거나 수행하는 프로그램 및 활동에서 차별을 받았다고 생각하는 사람은 이 양식을 작성하거나 또는 별도 서신을
작성하여 아래 주소로 송부함으로써 이의신청을 제출할 수 있습니다. 양식 작성에 도움이 필요하시면 (202) 317-6925번으로 연락
주십시오. 또한 연방 중계 서비스(Federal Relay Service)를 통해서 연방국세청에 연락할 수도 있습니다. 연방 중계 서비스는 연방
정부가 청각 장애자나 언어 장애자와 의사소통할 수 있도록 중간에서 통신 서비스를 제공합니다. 서비스에 연결하려면
1-800-877-8339번으로 전화하십시오.
1. 성명 및 주소 (정자체로 기입하십시오)
성명
주소
시
주
우편번호
전화번호(집)
전화번호(직장 또는 휴대전화)
이메일 주소
2. 차별을 받은 당국 또는 업체의 이름. 최대한 많은 정보를 기입하십시오.
사람/조직/기관
주소
시
주
우편번호
전화 번호
3. 아래에 차별 행위의 발생 근거를 표시하십시오.
인종
피부색
출신 국가
성별
연령
장애
종교
기타
4. 저희가 연락할 때 사용하기 원하는 방법
전화
이메일
팩스
우체국
5. 이 이의신청에 관하여 의사소통하기 위해 필요한 특별 편의 제공을 원하십니까? (해당 항목은 모두 체크하십시오).
TDD/TTY
점자
큰 글씨
이메일
언어 통역자 (언어를 명시하십시오)
6. 차별 발생 날짜를 언제로 기억하십니까?
14652 (KR)
카탈로그 번호 68882C
(1-2015)
양식
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