Form Ssa-16-Bk-Sp - Solicitud Para Beneficios De Seguro Por Incapacidad
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8Form Approved
Tel
TOE 120/145
ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL
OMB No. 0960-0618
(No escriba en este espacio)
SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE SEGURO POR INCAPACIDAD
(Application for Disability Insurance Benefits)
Yo solicito un período de incapacidad y/o todos los beneficios de seguro a los
cuales tengo derecho bajo el Título II y la parte A del Título XVIII de la Ley del
Seguro Social, actualmente enmendada.
1. Escriba su nombre en LETRA
Nombre, inicial, apellido
DE MOLDE
2. Escriba su número de Seguro Social
3. Indique su género con una (X)
Masculino
Femenino
Conteste la pregunta número 4 si el inglés no es su idioma de preferencia. De lo contrario, siga al número 5.
4. Escriba el idioma que usted prefiere:
Hablar
Escribir
5.
Mes, día, año
(a) Escriba su fecha de nacimiento
(b) Escriba el nombre de la ciudad y el estado o país donde nació.
(c) ¿Fue inscrito en un registro público antes de que cumpliera los 5
Sí
No
No sé
años de edad?
(d) ¿Fue inscrito en un registro religioso antes de que cumpliera los 5
No sé
Sí
No
años de edad?
6.
Sí
No
(a) ¿Es ciudadano de los EE.UU.?
Pase a la pregunta 7
Conteste la (b)
Sí
No
(b) ¿Es un extranjero legalmente presente en los EE.UU.?
Conteste la (c)
Pase a la pregunta 7
(c) ¿Cuál es la fecha de su admisión legal a los EE.UU.?
7. (a) Escriba su nombre completo de nacimiento si es diferente a
la pregunta número 1.
Sí
No
(b) ¿Ha usado algún otro nombre o nombres?
Conteste la (c)
Pase a la pregunta 8
(c) Otros nombres que ha usado.
8.
Sí
No
(a) ¿Ha usado otros números de Seguro Social?
Pase a la pregunta 9
Conteste la (b)
(b) Escriba los números de Seguro Social que ha usado.
9. ¿Cuándo usted cree que su condición(es) llegó a ser lo suficiente
grave para impedirle trabajar (aún nunca ha trabajado)?
10. (a) ¿Ha presentado usted (o alguien a su nombre) una solicitud para
Sí
No
No sé
beneficios de Seguro Social, un período de incapacidad bajo
Conteste
(Si respondió «No», o «No
el Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario, o seguro
(b) y (c).
sé», pase a la pregunta 11.)
de hospital o médico bajo Medicare?
(b) Escriba el nombre de la(s) persona(s)
bajo cuyo registro de Seguro Social
usted presentó la otra solicitud.
(c) Escriba el número de Seguro Social de la persona nombrada
en (b). Si lo desconoce, marque este encasillado.
Form SSA-16-BK-SP (01-2014)
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