11. (a) ¿Estuvo usted en el servicio activo militar o de la marina (incluso
Sí
No
el servicio activo en la Guardia Nacional o Reserva o servicio
Pase a la
activo para adiestramiento) después del 7 de septiembre de 1939
Conteste (b) y (c).
pregunta 12
y antes del 1968?
Desde: (Mes, Año)
Hasta (Mes, Año)
(b)Escriba las fechas de servicio
(c) ¿Alguna vez ha tenido (o tendrá) derecho a recibir beneficios
mensuales de una agencia federal militar o civil? (Incluya los
Sí
No
beneficios de la Administración de Veteranos solo si renunció al
pago de jubilación militar.)
12. Did you or your spouse (or prior spouse) work in the railroad industry
Sí
No
for 5 years or more?
13. (a) ¿Tiene usted créditos de Seguro Social (por ejemplo, basados en
Sí
No
el trabajo o residencia) bajo el sistema de Seguro Social de otro país?
Conteste la (b)
Pase a la pregunta 14
(b) Escriba los nombres de los países:
14. (a) ¿Tiene usted derecho, o espera tener derecho, a una pensión o
anualidad (o un pago global en lugar de una pensión o anualidad)
Sí
No
basada en su trabajo después del 1956 que no esté cubierta por
Pase a la pregunta 15
Conteste (b) y (c)
el Seguro Social?
(b)
Comencé a recibir o espero comenzar a recibir los
Mes
Año
beneficios en
(c)
Adquirí el derecho o espero adquirir el derecho a los
Mes
Año
beneficios en
ESTOY DE ACUERDO EN AVISAR INMEDIATAMENTE a la Administración del Seguro Social si adquiero el derecho a
recibir una pensión o anualidad basada en mi empleo por la cual no pagué impuestos de Seguro Social o si terminan los
beneficios de dicha pensión o anualidad.
15. (a) ¿Alguna vez se ha casado?
Sí
No
Conteste la (b)
Pase a la pregunta 16
(b) Provea la siguiente información acerca de su matrimonio presente. Si al presente no está casado,
escriba «Ninguno».
Pase a la pregunta 15(c)
Nombre de su cónyuge (incluso el nombre de soltera,
Cuándo (Mes, día, año) Dónde (Ciudad y estado)
si aplica)
El matrimonio fue oficiado por:
Fecha de nacimiento del
Número de Seguro Social del cónyuge (Si
Clérigo u oficial público
cónyuge (o edad)
ninguno o lo desconoce, indíquelo)
Otro (Explique en «Comentarios»)
(c) Ingrese información sobre cualquier otro matrimonio si:
• Estuvo casado y el matrimonio duró por lo menos 10 años; o
• Estuvo casado y su cónyuge falleció, independientemente de cuántos tiempo estuvo casado; o
• Se divorció y se volvió a casar con la misma persona dentro de doce meses inmediatamente después del divorcio,
y el periodo total combinado del matrimonio fue de más de 10 años. Si ninguno, escriba «Ninguno» _________.
Siga a la pregunta 15(d) si tiene un niños menores de 16 años de edad o incapacitados o niños incapacitados
(mayores de 16 años de edad y la incapacidad comenzó antes de cumplir los 22 años de edad) y está divorciado
del otro padre/madre del niño y ese cónyuge falleció y el matrimonio duró menos de 10 años.
Nombre del cónyuge (incluso el nombre de soltera, si aplica) Cuándo (Mes, día, año) Dónde (Ciudad y estado)
Cómo se le dio finalidad al matrimonio
Cuándo (Mes, día, año) Dónde (Ciudad y estado)
El matrimonio fue oficiado por:
Fecha de nacimiento
Si falleció, escriba la
Número de Seguro Social del cónyuge
Clérigo u oficial público
del cónyuge (o edad)
fecha de defunción
(Si ninguno o lo desconoce, indíquelo)
Otro (Explique en
«Comentarios»)
(d) Ingrese información sobre cualquier matrimonio si:
• Tiene un niños menores de 16 años de edad o incapacitados o niños incapacitados (mayores de 16 años de edad
y la incapacidad comenzó antes de cumplir los 22 años de edad); y
• Estuvo casado por menos de 10 años y el padre o la madre del niño falleció; y
• La manera de finalidad del matrimonio fue por medio del divorcio.
Si ninguno, escriba «Ninguno» _____________.
Página 2
Form SSA-16-BK-SP (01-2014)