Form Ssa-16-Bk-Sp - Solicitud Para Beneficios De Seguro Por Incapacidad (Page 3 of 8) in pdf

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15.

Nombre del cónyuge (incluso el nombre de soltera, si aplica) Cuándo (Mes, día, año) Dónde (Ciudad y estado)

(cont)

Fecha del divorcio (Mes, día, año)

Dónde (Ciudad y estado)

Fecha de nacimiento

Si falleció, escriba la

Número de Seguro Social del

El matrimonio fue oficiado por:

del cónyuge (o edad)

fecha de defunción

cónyuge (Si ninguno o lo desconoce,

Clérigo u oficial público

indíquelo)

Otro (Explique en

«Comentarios»)

Use el espacio de «Comentarios» en la página 4 para continuar si tiene información adicional sobre matrimonios o quiere

ofrecer alguna explicación.

16. Si se aprueba su reclamación de beneficios por incapacidad, es posible que sus niños (incluso hijos biológicos,

adoptivos e hijastros) o nietos dependientes (incluso nietos políticos) tengan derecho a los beneficios bajo el registro

de ganancias de usted.

Enumere a continuación: EL NOMBRE COMPLETO DE TODOS dichos niños que son o que han estado SOLTEROS

en los últimos 12 meses y:

• MENORES DE 18 AÑOS;

• ENTRE LOS 18 Y 19 AÑOS, ASISTIENDO A LA ESCUELA PRIMARIA O SECUNDARIA A TIEMPO

COMPLETO; o

• INCAPACITADOS (mayores de 18 años de edad cuya incapacidad comenzó antes de cumplir los 22 años

de edad).

17. (a) ¿Tenía salarios o ingresos de trabajo por cuenta propia durante

Sí

los cuales pagó impuestos de Seguro Social en todos los años

Pase a la pregunta 18

Conteste la (b)

desde el 1978 hasta el año pasado?

(b) Indique los años desde el 1978 hasta el año pasado en que tuvo

salarios o ingresos de trabajo por cuenta propia pero por los que

no pagó impuestos de Seguro Social.

18. Indique a continuación los nombres y direcciones de todas las personas, empresas, o agencias gubernamentales

para las cuales ha trabajado este año y el año pasado. SI NINGUNA, ESCRIBA «NINGUNA» A CONTINUACIÓN Y

CONTINÚE A LA PREGUNTA NÚMERO 19.

Cesó de trabajar

Comenzó a

(Si todavía está

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR

trabajar

empleado, escriba,

(Si tuvo más de un empleador, por favor enumérelos en

orden comenzando con el último (más reciente) empleador.)

«Continúo empleado»)

Mes

Año

Mes

Año

(Si necesita más espacio, use la sección de «Comentarios».)

19. Para procesar o revisar su reclamación, ¿le otorga autorización a la

Sí

Administración del Seguro Social o a la agencia estatal que revisa los

casos de reclamaciones de beneficios por incapacidad?

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Form SSA-16-BK-SP (01-2014)

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