Form Ssa-16-Bk-Sp - Solicitud Para Beneficios De Seguro Por Incapacidad (Page 6 of 8) in pdf

PARA SU INFORMACIÓN

Hay una agencia estatal que trabaja con nosotros administrando el programa de beneficios de Seguro

Social por incapacidad la cual tiene la responsabilidad en tomar la decisión médica de su reclamación de

incapacidad. En algunos casos, es necesario que esta agencia necesite información adicional sobre su

padecimiento o citarlo a usted a un examen médico pagado por el gobierno.

Declaración de la ley de Confidencialidad

Recopilación y uso de información personal

Las secciones 202, 205 y 223 de la Ley del Seguro Social, según enmendada, nos autorizan a recopilar la

información que se solicita en este formulario. Usaremos la información que suministre para determinar si usted o

un dependiente suyo tiene derecho a la cobertura de seguro o a los beneficios mensuales.

El suministrarnos esta información es un acto voluntario. No obstante, el no suministrar toda o parte de la

información que solicitamos nos puede impedir el tomar una decisión exacta y oportuna con respecto a su derecho

o el derecho de su dependiente a recibir los beneficios de Seguro Social.

Muy infrecuentemente usamos la información que suministre para ningún otro propósito que no sea el de tomar

una decisión acerca de su derecho o el derecho de su dependiente recibir los beneficios de Seguro Social. No

obstante, podemos la información que suministre para la administración e integridad de los programas de Seguro

Social. También podemos divulgar la información que suministre a otra persona u otra agencia de acuerdo con los

usos rutinarios aprobados, los cuales incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:

1. Para permitir que un tercero o una agencia ayude al Seguro Social a establecer su derecho a recibir los

beneficios o establecer la cobertura de Seguro Social;

2. Para cumplir con los requisitos de las leyes federales que requieren que la divulgación de información

contenida en nuestros registros (Ej., la Oficina de Contabilidad del Gobierno y al Departamento de Asuntos

de Veteranos);

3. Para tomar decisiones de su derecho a programas similares de mantenimiento de salud y de ingresos al nivel

federal, estatal y municipal; y

4. Para facilitar las investigaciones estadísticas, auditorias o actividades investigativas necesarias para asegurar

la integridad de los programas del Seguro Social (Ej., la Oficina de Censo y las entidades privadas bajo

contrato con nosotros).

Es posible que también usemos la información que nos suministre cuando comparamos los registros por

computadora. Los programas de comparación cotejan nuestros registros con los de otras agencias

gubernamentales federales, estatales o municipales. La información de estos programas de comparación puede

ser usada para establecer o comprobar si una persona tiene derecho a los programas de beneficios financiados o

administrados por el gobierno federal y para el cobro de pagos o de cuentas delincuentes bajo estos programas.

Para ver la lista completa de los usos rutinarios de esta información está disponible en nuestros Sistemas de avisos

de los registros de la Ley de Confidencialidad titulado, «Earnings Recording and Self Employment Income System

(60-0059) y el «Claims Folders Systems» (60-0089). Información adicional referente a estos y otros sistemas de

avisos de los registros están disponibles por Internet en

o en su oficina local de

Seguro Social.

Declaración sobre la ley para la Reducción de Trámites - Esta recopilación de información cumple con los

requisitos de 44 U.S.C. § 3507, según enmendada por la sección 2 de la Ley para la Reducción de Trámites del

1995. No es requisito que conteste estas preguntas a menos que mostremos un número de control válido de la

oficina de Gerencia y Presupuesto. Calculamos que le tomará 20 minutos leer las instrucciones, reunir los datos y

contestar las preguntas. ENVÍE O LLEVE PERSONALMENTE EL FORMULARIO CUANDO LO HAYA

COMPLETADO A SU OFICINA LOCAL DEL SEGURO SOCIAL. Las direcciones de las oficinas locales del

Seguro Social están disponibles por Internet en . También puede encontrar las

direcciones de las oficinas en la guía telefónica bajo agencias de gobierno de EE. UU. o puede llamar al

Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Puede enviar sus comentarios sobre nuestro cálculo del

tiempo que le tomará completar el formulario a: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD. 21235-6401. Por favor

envíe sólo comentarios sobre nuestro cálculo del tiempo, no el formulario lleno.

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Form SSA-16-BK-SP (01-2014)

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