Form Ssa-1021-Sp - Apelacion De La Determinacion Para Recibir El Beneficio Adicional Con Los Gastos Del Plan De Medicamentos Recetados De Medicare (Spanish Version)

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Form Approved
OMB No. 0960-0695
Apelación de la determinación
SOLO PARA USO OFICIAL
por el Beneficio Adicional de
Date received:
ayuda para los costos por
Office code:
Request filed late:
medicamentos de Medicare
1. Nombre del solicitante:
2. Número de Seguro Social:
3. Número de Medicare (si difiere de su número de Seguro Social):
4. Nombre del cónyuge (si su cónyuge vive con usted en la misma dirección residencial):
5. Número de Seguro Social del cónyuge (si su cónyuge vive con usted):
6. Número de Medicare del cónyuge (si difiere del número de Seguro Social de su cónyuge y si este
vive con usted):
7. Por favor explique por qué no está de acuerdo con nuestra decisión:
8. ¿Tiene información adicional para presentar como evidencia en su apelación?
SÍ. Envíe la información con este formulario a la dirección mostrada al final de la página 2.
NO
9. ¿Desea una audiencia? Si se le concede una audiencia, esta será vía telefónica.
SÍ. Recibirá una notificación con la fecha y hora programada para la audiencia. Por favor complete
las preguntas del 10 al 13.
NO
Recibirá una decisión basada en la información disponible y en cualquier otra información
provista por usted.
Form SSA-1021-SP (07-2014)
Página
1

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