Form Cms-10287- Formulario Para Quejas Por La Calidad De La Atencion De Medicare (Spanish Version)

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DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
FORMULARIO PARA QUEJAS POR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE MEDICARE
INFORMACIÓN PARA AYUDARLO A LLENAR EL FORMULARIO “QUEJAS POR LA CALIDAD DE
LA ATENCIÓN”
El Programa de Medicare trabaja para garantizar que sus beneficiarios reciban la mejor atención médica
posible. Nosotros nos tomamos muy en serio sus preocupaciones y nos gustaría recibir información
adicional que nos ayude a revisar su pedido. Usar este formulario será una garantía de que procesaremos su
preocupación de una manera eficaz. Las Organizaciones para la Mejora de la Calidad (QIO), bajo contrato con
Medicare, tienen que revisar todas las quejas que los beneficiarios envíen por escrito sobre la calidad de los
servicios que no cumplan con los estándares de atención médica reconocidos profesionalmente. Usted puede
comunicarse con una QIO para que lo ayude a rellenar este formulario o para asistencia general en relación
con su queja.
Use estas instrucciones donde se le explica paso por paso cuándo debe completar un formulario de “Quejas
por la calidad de la atención.” No olvide completar todas las secciones del formulario. Además, si se ha
incluido su información personal en este formulario porque usted ya se ha comunicado con la QIO de su
estado, sírvase revisar dicha información para confirmar que está correcta.
1. Escriba en letra de molde el nombre del beneficiario de Medicare que ha puesto una queja relacionada
con la calidad de la atención médica que él/ella ha recibido.
2. Incluya el número de Medicare del beneficiario (HICN) si lo sabe.
3. Marque la casilla que corresponde al sexo de la persona que aparece en el número 1. Además, si la sabe,
indique la edad del beneficiario en el espacio en blanco designado para esa información.
4. Marque la(s) casilla(s) que corresponde(n) a la raza/etnia de la persona que aparece en el número 1. Esta
información es totalmente voluntaria y no influirá en el modo en el que se procese su queja.
5. Escriba en letra de molde el nombre del representante autorizado del beneficiario si otra persona que no
sea el beneficiario será la persona de contacto para procesar la queja.
6. Escriba en letra de molde la información de contacto del beneficiario o del representante autorizado del
beneficiario si otra persona que no sea el beneficiario será la persona de contacto para procesar la queja.
7. Ofrezca una breve descripción del incidente o preocupación. La descripción deberá incluir cualquier
información que usted considere que es relevante para la revisión de la queja, incluidos:
Fechas y horas,
Médicos y personal del proveedor involucrado,
Información de testigos si está disponible, y
Una descripción de lo que sucedió. Si necesita más espacio para describir su queja, puede anexar más
hojas. Además, puede proporcionar otros documentos que usted considere que sirven de apoyo a su
queja.
Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted presenta una preocupación que no esté relacionada con la calidad de la
atención y no está bajo el alcance de la autoridad de la QIO, su queja será referida a la entidad indicada.
1. Al firmar este formulario, usted está autorizando a la QIO a revisar su queja y a llegar a una
determinación formal. Puede ser que para procesar su queja se le pidan los récords médicos pertinentes.
2. POR FAVOR, quédese con esta hoja. Envíele por correo solo la segunda página (Formulario para Quejas
por la Calidad de la Atención de Medicare) a la QIO. El número de teléfono de su QIO es ______________.
Se tomará una decisión en relación con su queja dentro de los ___ días siguientes a la fecha en que
recibamos el formulario para quejas firmado.
Form CMS-10287 SP (07/14)
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