Departamento del Tesoro — Servicio de Impuestos Internos
Declaración de Ingresos y Gastos
Nombre(s) completo(s) y dirección
Su número de Seguro Social o número de identificación de contribuyente
Número de Seguro Social o el número de identificación de contribuyente de
su cónyuge
Números de teléfonos
Números de teléfono del cónyuge
Favor de marcar en el encasillado si la dirección suministrada
anteriormente es diferente de la última declaración de impuestos
Hogar:
Hogar:
Condado/distrito de residencia
Trabajo:
Trabajo:
Celular:
Celular:
Indique el número de dependientes que estará reclamando en su declaración de impuestos de este año incluyendo a usted y a su cónyuge que son
Menores de 65 años de edad
65 años de edad o mayores
Si usted o su cónyuge trabajan por cuenta propia o tienen ingresos del trabajo por cuenta propia, indique la información siguiente:
Número de empleados
Nombre del negocio
EIN del negocio
Tipo de negocio
(sin incluirle al dueño)
A. CUENTAS / LÍNEAS DE CRÉDITO Éstas incluyen cuentas de cheque y de ahorros, cuentas electrónicas y portátiles (ejemplo:
PayPal), certificados de depósito, fideicomisos, arreglos personales de jubilación (IRAs), planes de retiro Keogh, pensiones simples
de empleados, planes 401(k), planes de participación en las ganancias, fondos mutuos de inversiones, acciones, bonos, y otras
inversiones. Si corresponde, incluya las cuentas de negocios (utilice hojas adicionales cuando sea necesario).
Marque si es
Nombre y dirección de la institución
Número de cuenta
Tipo de cuenta
Saldo / valor actual
cuenta de negocios
B. BIENES INMUEBLES
Éstos incluyen su hogar, propiedad de vacaciones, propiedad de tiempo compartido, terreno vacante y
otros bienes inmuebles (utilice hojas adicionales cuando sea necesario).
Descripción/Lugar/Condado
Pago(s)
Financiación
Valor actual
Saldo adeudado
Valor neto
(Distrito)
mensual(es)
Año comprada
Precio de compra
Año refinanciada
Cantidad refinanciada
Residencia principal
Otra
Año comprada
Precio de compra
Año refinanciada
Cantidad refinanciada
Residencia principal
Otra
C. OTROS BIENES
Éstos incluyen automóviles, barcos, vehículos de recreación, pólizas de seguro de vida entera, etc. Incluya la
marca, modelo y año de producción del vehículo, y el nombre de la compañía de seguro en “Descripción”. Si corresponde, incluya
activos del negocio, tales como herramientas, equipo, inventario, etc. (utilice hojas adicionales cuando sea necesario).
Descripción
Pago mensual Año comprado Pago final (mes / año)
Valor actual
Saldo adeudado
Valor neto
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Form 433-F(SP) (Rev. 3-2013)
Catalog 20595Q
Department of the Treasury Internal Revenue Service
publish.no.irs.gov