Instrucciones Para El Anexo H-Pr (Formulario 1040-Pr) - Contribuciones Sobre El Empleo De Empleados Domesticos - 2017 Page 10
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10
11
12NO USE GRAPAS NI LO DOBLE
DO NOT STAPLE OR FOLD
For Official Use Only
3333
OMB No. 1545-0008
1 Sueldos—Wages
10 Total Sueldos Seg. Soc.
a
b
941-PR 943-PR 944(SP)
Total de Formularios 499R-2/W-2PR
Soc. Security Wages
adjuntos (Terceros pagadores deberán ver
las instrucciones por separado).
Clase
2475.95
2300.00
Total number of attached Forms 499R-2/
de
W-2PR (See the separate instructions if
Comp. por enferm.
2 Comisiones—Commissions
11 Contribución al Seguro Social
you are a 3rd-party payer.)
pagador
Doméstico
de tercero pagador
Retenida—Soc. Sec. Tax Withheld
Household
3rd-party sick pay
142.60
X
Kind
3 Concesiones—Allowances
12a Total Sueldos y Prop. Medicare
Sólo empleados Medicare
Medicare Wages and Tips
of payer
Medicare employees only
2300.00
c Número de identificación patronal (EIN)
4 Propinas—Tips
12b
Employer identification number (EIN)
00-1234567
d Nombre del patrono
Employer’s name
5 Total = 1 + 2 + 3 + 4
13 Contrib. Medicare Retenida
Medicare Tax Withheld
2475.95
Hilda del Valle
6 Gastos Reemb. y Benef. Margin.
Reimb. Expenses and Fringe Benefits
14 Propinas (Seguro Social)
Social Security Tips
Paseo Covadonga #1
7 Contribución Retenida
San Juan, PR 00900
Tax Withheld
15 Contribución del Seguro
Social No Retenida en Propinas—
Uncollected Soc. Sec. Tax on Tips
8 Fondo de Retiro
Retirement Fund
e Dirección y código postal (ZIP) del patrono
Employer’s address and ZIP code
16 Contrib. Medicare No Retenida
en Propinas—Uncollected
9 Aportaciones a Planes Calificados
f
Otro número de identificación patronal usado este año—Other EIN used this year
Medicare Tax on Tips
Contributions to CODA PLANS
Persona de contacto—Contact person
No. de teléfono—Telephone number
No. de Fax—Fax number
Dirección de email—Email address
Hilda del Valle
123-456-7890
123-456-7891
Bajo pena de perjurio, declaro que he examinado esta planilla y los documentos adjuntos, y que a mi leal saber y entender, son verídicos, correctos y completos.
Under penalties of perjury, I declare that I have examined this return and accompanying documents and, to the best of my knowledge and belief, they are true, correct, and
complete.
Firma
Hilda del Valle
Fecha
Cargo
1/30/2018
Signature
Title
Date
Informe de Comprobantes de Retención
2017
W-3PR
Formulario
Transmittal of Withholding Statements
Department of the Treasury
Form
Internal Revenue Service
-10-
Instrucciones para el Anexo H-PR (1040-PR) (2017)
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