Looking for a Preschool Observation Form Templates? Download it for free!

Division of Children and Family Services

Site: ___________________

Plantel

Early Childhood Education Programs

Date: __________________

Fecha

Recruitment Form

Formulario de reclutamiento

Name of Child: __________________________________________________ Date of Birth: __________________________ (M/F)

Nombre del Niño/a

First (Nombre)

Last (Apellido)

Fecha de Nacimiento

Name of Primary Parent/Guardian (1): ______________________________ Date of Birth: __________________________ (M/F)

Nombre del Padre /Tutor

First (Nombre)

Last (Apellido)

Fecha de Nacimiento

Name of Secondary Parent/Guardian (2): ____________________________ Date of Birth: _________________________ (M/F)

Nombre la Madre/Tutor

First (Nombre)

Last (Apellido)

Fecha de Nacimiento

Home Address: __________________________________________________City:_________________, CA ZIP: _____________

Domicilio

Ciudad

Código Postal

Phone Number: (______) _________________________ (cell, work, home)

Número de Teléfono

celular, trabajo, casa

Alternate Phone Number:(______) _________________________ (cell, work, home)

Número de Teléfono alterno

celular, trabajo, casa

Total Number of Adults in Family:________ Total Number of Children in Family:________

Total de Adultos en la Familia

Total de Ninos en la Familia

Primary Language Spoken at Home: ______________________ Preferred Language of written material: _________________

Idioma que se habla en el hogar

Idioma preferido para recibir información por escrito

Names of family members not listed above who are living with and supported by the child’s parent(s).

Nombres de otros miembros de familia (no mencionados arriba) que viven con los padres de niñola.

First Name

Last Name

Birth Date

Relation to Child

Supported by the parent’(s)

Nombre

Apellido

Fecha de

Parentesco con el

Income

(Mantenido por el

Nacimiento

nińo/a

ingreso del padre(s))

 Yes/Si

 No

____/____/____

 Yes/Si

 No

___/___/___

 Yes/Si

 No

___/___/___

 Yes/Si

 No

___/___/___

Please answer the following questions to help us better understand your needs:

Por favor conteste las siguientes preguntas para poder entender major sus necesidades.

1. What program options are you interested?

 Full Day *

 Part Day _ AM or _PM

 Home Based _________

¿ Que Clase de programa le interesa?

Tiempo Completo

Medio Tiempo

Visitas en el hogar

2. Are you receiving services from Child Protective Services (CPS)?

 Yes/Si

 No

¿ Esta recibiendo asistencia departe de Servicios de Protecciõn Infantil(CPS)?

3. Does the family receive CalWorks/CashAid?  Yes/Si

 No

¿ Recibe asistencia monetaria del gobierno?

4. Does the family receive Supplemental Security Income (SSI)?

 Yes/Si

 No

¿ Recibe de Ingreso Suplementar del Seguro Social (SSI)?

5. Does your child have a diagnosed disability?  Yes/Si

 No

Type of Disability: _________________________________

¿ Tiene su niño/a una discapacidad diagnosticada?

Tipo de discapacidad

6. Does your child have a special health/medical condition/allergy?

 Yes/Si

 No Describe: _______________________

¿ Su hijo/a tiene una condiciõn especial de salud medica ó alergias?

Descruba

7. How did you hear about our program? _________________________________________________________________________

¿ Como se enteró del programa?

* Requires that parent(s) is working/going to school/training full time and there is no adult in the home.

* Se Requiere que los padres estén trabajando o en la escuela o capacitación de turno completo y que no haya un adulto en casa.

FORM NO. 4422T-E/S

(Revised 03/12)

Form 4422t-E/s - Recruitment Form - Division Of Children And Family Services - Riverside County

Related Articles

Related forms

Related Categories