Declaracion Trimestral De Semanas Pagadas A Cada Empleado - Puerto Rico Departamento Del Trabajo

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DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIONES
DEPARTAMENTO DEL TRABAJO Y RECURSOS HUMANOS
DE SEGURO CHOFERIL
PROGRAMA DE SEGURO SOCIAL PARA CHOFERES Y OTROS EMPLEADOS
Edificio Prudencio Rivera Martínez, Piso 9
505 Avenida Muñoz Rivera, San Juan, Puerto Rico 00918
Teléfonos (787) 754-5353 (Cuadro)
(787) 754-5284 (Directo) Fax (787) 754-9224
PARA USO DE LA AGENCIA – FOR AGENCY USE ONLY
Marque algún cambio en su condición de
FECHA
MES
DIA
AÑO
FORMA
CK
EFE
VERIF.
NUMERO DE RECIBO
patrono o su dirección. Anote el reverso.
DE
DE
PAGO
PAGO
Check if there was change on your employer
status, or your mailing address.
Write change on back.
*Favor de remitir el cheque a
favor del Secretario de Hacienda
NUMERO CUENTA PATRONAL ESTATAL
STATE EMPLOYER ACCOUNT NUMBER
*Please submit the check payable
Trimestre terminado en:/ Quarter ended:
to Secretario de Hacienda
SEGURO SOCIAL PARA CHOFERES
Y OTROS EMPLEADOS
1.
Total de Semanas Trabajadas
Total Weeks Paid
2.
Total de Contribución a Pagar
Total Tax Due
3.
Importe Pagado
Payment Amount
4.
Firma del Patrono u Oficial Autorizado
Employer Signature or Authorized Agent
5.
Correo Electrónico
6.
Teléfono
7.
Fecha
E-mail
Phone No.
Date
DECLARACIÓN TRIMESTRAL DE SEMANAS PAGADAS A CADA EMPLEADO
Todos los encasillados tienen que ser completados en su totalidad para ser procesada.
1.
Núm. de Seguro Social del
2.
Nombre del Empleado
3.
Núm. de Licencia
4.
Total de
License Number
Empleado
(Apellido, Nombre, Inicial)
Semanas
Employee’s Social Security Account Number
Employee’s Name (Last Name, First Name, Middle Name)
Total Weeks
(ANOTAR TODOS
(ANOTAR LOS NUEVE DÍGITOS)
LOS DÍGITOS)

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