Form 13614-C (Pl) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Polish Version) Page 2

Download a blank fillable Form 13614-C (Pl) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Polish Version) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Form 13614-C (Pl) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Polish Version) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

Strona 2

Zaznacz odpowiedni kwadrat przy każdym pytaniu we wszystkich działach

Tak

Nie

Nie wiem Część III - Dochód – Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek otrzymał

1. (B) Pensję lub wynagrodzenie pracownicze? (formularz W-2) Jeśli tak, to ilu miał(a) pracodawców w ubiegłym roku?

2. (A) Przychód z napiwków/gratyfikacji?

3. (B) Stypendia? (formularze W-2, 1098-T)

4. (B) Odsetki/dywidendy z: rachunków czekowych/oszczędnościowych, obligacji, certyfikatów depozytowych, obrotu giełdowego (formularze 1099-INT, 1099-DIV)

5. (B) Zwrot nadpłaty podatku lokalnego/stanowego? (formularz 1099-G)

6. (B) Alimenty lub fundusze na utrzymanie?

7. (A) Dochód z pracy na własnym rozliczeniu? (formularz 1099-MISC, gotówka)

8. (A) Płatności w gotówce/czekiem za wykonaną pracę nie zgłoszoną na formularzach W-2 lub 1099?

9. (A) Dochody (straty) ze sprzedaży akcji, obligacji lub nieruchomości (w tym własnego mieszkania/domu)? (formularze 1099-B-S, 1099-B)

10. (B) Dochód osoby niepełnosprawnej? (takie jak płatności z SSA, VA, ubezpieczenia itd.) (formularze 1099-R, W-2)

11. (A) Dochody z emerytur, ubezpieczeń rentowych i/lub IRA? (formularz 1099-R)

12. (B) Zasiłek dla bezrobotnych? (formularz 1099-G)

13. (B) Ubezpieczenie społeczne lub świadczenia z emerytury kolejarzy? (formularze SSA-1099 i RRB-1099)

14. (M) Dochód (lub strata) z wynajmowania nieruchomości?

15. Inne dochody? (z hazardu, loterii, nagród, wyróżnień, za udział w ławie przysięgłych, Sch K-1, honoraria, dochody z zagranicy itp.) proszę wymienić

Tak

Nie

Nie wiem Część IV - Wydatki - Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek poniósł następujące koszty

1. Alimenty lub fundusze na utrzymanie?

Jeśli tak, czy płatnik ma SSN odbiorcy?

Tak

Nie

(A)

(B)

2. Składki na konto emerytalne?

IRA

401K

Roth IRA

Inne

3. (B) Wydatki na studia lub uczelnię pomaturalną dla siebie, żony/męża lub osób na utrzymaniu? (formularz 1098-T)

4. (B) Wydatki służbowe nie podlegające zwrotowi? (np. odzież służbowa lub przejechany służbowo kilometraż)

5. (B) Wydatki medyczne? (w tym składki na ubezpieczenie kosztów medycznych)

6. (B) Oprocentowanie kredytu hipotecznego? (formularz 1098)

7. (B) Podatki od nieruchomości za dom podatnika lub podatki od majątku własnego za posiadany pojazd? (formularz 1098)

8. (B) Wpłaty na cele charytatywne?

9. (B) Koszt z tytułu opieki nad dzieckiem/osobą utrzymywaną, np. przedszkolnej?

10. (B) Koszty z tytułu materiałów i pomocy naukowych poniesione przez nauczyciela, pomocnika nauczyciela, wychowawcy itd.?

11. (A) Koszty związane z uzyskaniem dochodu na własnym rozliczeniu lub innym uzyskanym dochodem?

12. (B) Odsetki od pożyczki studenckiej? (Formularz 1098-E)

Tak

Nie

Nie wiem Część V - Zdarzenia losowe - Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek

1. (HSA) Miał(a) zdrowotne konto oszczędnościowe? (formularze 5498-SA, 1099-SA, W-2 z zaznaczeniem W w kwadracie 12)

2. (A) Miał(a) zadłużenie z tytułu kredytu hipotecznego lub anulowanej/umorzonej karty kredytowej przez pożyczkodawcę komercyjnego? (formularze 1099-C,

1099-A)

3. (A) Kupił(a), sprzedał(a) lub stracił(a) dom? (Formularz 1099-A)

4. (B) Nabył(a) prawo do ulgi podatkowej dla zatrudnionych płatników o niskich dochodach (EIC), której nie uzyskał(a) w poprzednim roku?

Jeśli tak, za który rok

podatkowy?

5. (A) Zakupił(a) i zainstalował(a) energooszczędne elementy wyposażenia domu? (takie jak okna, piec, izolacja itd.)

6. (B) Mieszkał(a) na obszarze dotkniętym klęską żywiołową?

Jeśli tak, gdzie?

7. (A) W roku 2008 otrzymał(a) ulgę podatkową z tytułu zakupu pierwszego domu/mieszkania?

8. (B) Dokonał(a) wpłaty szacunkowej kwoty należności podatkowej lub naliczył(a) zwrot podatkowy z ubiegłego roku na poczet tegorocznej należności

podatkowej? Jeśli tak, to w jakiej kwocie?

9. (A) Składał(a) federalną deklarację podatkową za ubiegły rok uwzględniającą “przeniesioną stratę kapitałową” z formularza 1040-Aneks D?