Form 13614-C (Pl) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Polish Version) Page 3
Download a blank fillable Form 13614-C (Pl) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Polish Version) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form 13614-C (Pl) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Polish Version) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3
4Strona 3
Zaznacz odpowiedni kwadrat przy każdym pytaniu we wszystkich działach
Tak
Nie
Nie wiem Część VI – Ubezpieczenie zdrowotne – Czy w ubiegłym roku podatnik, żona/mąż lub osoby na utrzymaniu
1. (B) Uzyskały ubezpieczenie zdrowotne?
2. (B) Otrzymały następujące formularze? (zaznaczyć rubrykę):
formularz 1095-B
formularz 1095-C
3. (A) Posiadały ubezpieczenie zdrowotne z tzw. Marketplace (Exchange)? [złożyć formularz 1095-A]
3a. (A) Jeżeli tak, czy uzyskano zaliczkę na miesięczne składki na ubezpieczenie zdrowotne?
3b. (A) Jeżeli nie, czy wszyscy wskazani na formularzu 1095-A są wymienieni na tym zeznaniu podatkowym?
4. (B) Uzyskały zniżkę od Marketplace?
Należy odwiedzić lub zadzwonić pod nr 1-800-318-2596, aby uzyskać dodatkowe informacje na temat opcji ubezpieczenia zdrowotnego i pomocy
Jeżeli wpłacono z góry odpis podatkowy na pokrycie składek ubezpieczeniowych, należy zgłosić do Marketplace zmiany życiowe, takie jak dochody, stan cywilny lub
wielkość rodziny. Zgłaszanie zmian pozwoli zapewnić uzyskanie właściwych kwot zaliczkowych.
Wypełnia Dyplomowany Społeczny Konsultant (korzystać z Druku 4012, zaznaczając odpowiedni(e) kwadrat(y) dla posiadanego zakresu ubezpieczenia medycznego – dla wszystkich
osób wskazanych w deklaracji podatkowej)
Imię i nazwisko (wyliczyć osoby na
Część roku MEC
MEC za
Zwolnienia (zaznaczyć miesiące
Zwolnienie
utrzymaniu w tej samej kolejności
Brak MEC
(zaznaczyć miesiące objęte
Uwagi
cały rok
objęte zwolnieniem)
całoroczne
jak w Części II)
ubezpieczeniem)
S L M K M C L S W P L G S L M K M C L S W P L G
Podatnik
S L M K M C L S W P L G S L M K M C L S W P L G
Żona/mąż
S L M K M C L S W P L G S L M K M C L S W P L G
Osoba na utrzymaniu
S L M K M C L S W P L G S L M K M C L S W P L G
Osoba na utrzymaniu
S L M K M C L S W P L G S L M K M C L S W P L G
Osoba na utrzymaniu
Część VII – Dodatkowe dane i pytania dotyczące sposobu przygotowania składanej deklaracji
1. Prosimy podać adres e-mail (dobrowolnie) (Internal Revenue Service nie będzie przysyłać korespondencji na ten adres)
2. Składka na Fundusz finansowania wyborów prezydenckich (Osoba zaznaczająca ten kwadrat nie zwiększy/zmniejszy kwoty należnego podatku/zwrotu podatkowego)
Kliknąć tutaj, jeśli podatnik/współmałżonek rozliczający się wspólnie chcą, aby kwota $3 z ich podatku trafiła na ten fundusz
Podatnik
Współmałżonek
3. Jeśli podatnikowi należy się zwrot, to czy chce
a. Otrzymać go przelewem na konto bankowe
b. Zakupić obligacje skarbowe USA (U.S. Savings Bonds)
c. Ulokować zwrot na różnych rachunkach bankowych
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
4. Jeśli podatnik ma do uiszczenia kwotę podatku, to czy chce dokonać przelewu bezpośrednio z rachunku bankowego?
Tak
Nie
5. Czy podatnik lub współmałżonek otrzymał jakieś pisma od Internal Revenue Service?
Tak
Nie
Wiele darmowych portali przygotowujących deklaracje podatkowe działa na podstawie funduszy grantowych. Dane z poniższych punktów mogą zostać wykorzystane przez ten
portal dla składania wniosków o takie granty. Odpowiedzi zostaną użyte jedynie w celach statystycznych.
6. Oprócz j. angielskiego, w jakim języku mówi się w domu podatnika?
Wolę nie ujawniać
7. Czy podatnik lub inny członek gospodarstwa domowego posiadają status osoby niepełnosprawnej?
Tak
Nie
Wolę nie ujawniać
8. Czy podatnik lub współmałżonek jest kombatantem amerykańskich sił zbrojnych?
Tak
Nie
Wolę nie ujawniać
Dodatkowe uwagi
13614-C (PL)
Nr katalogowy 58976D
Formularz
(Wersja 10-2017)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Financial