Form 13614-C (Pt) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Portuguese Version) Page 3
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Marque a caixa apropriada para cada pergunta em cada seção
Sim Não Não sabe Parte VI – Plano de saúde – No ano passado, você, seu cônjuge ou dependente(s)
1. (B) Estava coberto por um plano de saúde?
2. (B) Recebeu um ou mais destes formulários (Marque a caixa)
Formulário 1095-B
Formulário 1095-C
3. (A) Estava coberto pelo Marketplace (Exchange)? [Forneça o Formulário 1095-A]
3a. (A) Se afirmativo, você recebeu pagamentos de créditos antecipados para auxiliar com os prêmios do seu plano de saúde?
3b. (A) Se afirmativo, todas as pessoas relacionadas no seu Formulário 1095-A estão também sendo pleiteadas nesta declaração?
4. (B) Possuem uma isenção concedida pelo Marketplace?
Visite ou chame 1-800-318-2596 para obter mais informações sobre opções e assistência para planos de saúde.
Caso tenham sido feitos pagamentos para crédito de imposto sobre prêmios em seu nome como auxílio para pagamento de prêmios do plano saúde, você deve relatar
mudanças na sua vida, como rendimentos, estado civil ou mudanças no número de indivíduos de sua família, ao Marketplace. Informar as mudanças irá ajudar a garantir que
você esteja recebendo o valor correto de pagamentos antecipados.
A ser preenchido por um Preparador Voluntário Credenciado (Use a Publicação 4012 e marque a(s) caixa(s) apropriada(s) indicando a Cobertura Mínima Essencial [MEC] para todos
os indivíduos relacionados na declaração de imposto.)
Nome (relacione os dependentes na
MEC durante um período parcial do
Isenção
MEC
Isenção (marque os meses com
mesma ordem em que constam na
Sem MEC
ano (marque os meses com
durante o ano
Notas
Ano inteiro
isenção)
Parte II)
cobertura)
todo
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Contribuinte
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Cônjuge
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Dependente
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Dependente
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
Dependente
Parte VII. Informações e perguntas adicionais relacionadas à preparação de sua declaração
1. Forneça um endereço de e-mail (opcional) (este e-mail não será usado para contatos do Internal Revenue Service)
2. Fundo para campanha das eleições presidenciais (seu imposto ou devolução não mudará se você assinalar esta caixa)
Marque aqui se você ou seu cônjuge que está fazendo a declaração conjunta de imposto deseja alocar $3 para este fundo
Você
Cônjuge
3. Caso tenha direito a reembolso, você gostaria que esse valor
a. Seja depositado diretamente em sua conta
b. Seja usado para adquirir títulos da dívida pública dos EUA
c. Seja dividido entre diversas contas
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
4. Se você tem saldo a pagar, quer efetuar o pagamento diretamente de sua conta bancária?
5. Você ou seu cônjuge recebeu alguma carta do Internal Revenue Service?
Sim
Não
Muitos sites de preparação gratuita de imposto de renda operam recebendo verbas por doação. Os dados das próximas perguntas poderão ser utilizados por este site para
solicitar doações. Suas respostas serão utilizadas apenas para fins estatísticos.
6. Além do inglês, que língua é falada na sua casa?
Prefere não responder
7. Você ou algum membro de sua residência possui algum tipo de deficiência?
Sim
Não
Prefere não responder
8. Você ou seu cônjunge é veterano das Forças Armadas dos EUA?
Sim
Não
Prefere não responder
Comentários adicionais
13614-C (PT)
Catálogo número 58981W
Formulário
(Rev. 10-2017)
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