Formulario 9465(Sp) - Solicitud Para Un Plan De Pagos A Plazos (Spanish Version) Page 2
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Formulario 9465(SP) (Rev. 1-2018)
Página
Parte II
Información adicional. Complete esta parte sólo si estas tres situaciones le aplican:
1. ha incumplido un plan de pagos a plazos durante los últimos 12 meses,
2. la cantidad que adeuda es mayor que $25,000 pero no supera $50,000 y
3. la cantidad en la línea 11a (o 11b, si le aplica) es menor que la cantidad de la línea 10.
Nota: Si adeuda más de $50,000, complete y adjunte el Formulario 433-F(SP).
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¿En qué condado está su residencia principal?
16a Estado civil:
Soltero. Ignore la pregunta 16b y pase a la pregunta 17.
Casado. Pase a la pregunta 16b.
b ¿Comparte usted gastos del hogar con su cónyuge?
Sí.
No.
¿Cuántos dependientes podrá reclamar en la declaración de impuestos de este año? .
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17
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¿Cuántas personas en su hogar tienen 65 años o más?
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18
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¿Cada cuánto le pagan?
Una vez a la semana.
Una vez cada dos semanas.
Una vez al mes.
Dos veces al mes.
20
20
$
¿Cuál es su ingreso neto cada período de pago (después de deducciones)? .
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Nota: Complete las líneas 21 y 22 si está casado y cumple ciertos requisitos (vea las instrucciones). De otra manera, pase a la
línea 23.
21
¿Cada cuánto le pagan a su cónyuge?
Una vez a la semana.
Una vez cada dos semanas.
Una vez al mes.
Dos veces al mes.
22
22
$
¿Cuál es el ingreso neto de su cónyuge cada período de pago (después de deducciones)?
¿Cuántos vehículos tiene usted? .
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23
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¿Para cuántos autos tiene que hacer pagos mensuales? .
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25a ¿Tiene usted seguro médico?
Sí. Pase a la pregunta 25b.
No. Ignore la pregunta 25b y pase a la pregunta 26a.
b ¿Se deducen las primas del seguro médico de su cheque de paga?
Sí. Ignore la pregunta 25c y pase a la pregunta 26a.
No. Pase a la pregunta 25c.
c ¿De qué cantidad son las primas mensuales de su seguro médico? .
25c $
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26a ¿Hace usted pagos por orden judicial?
Sí. Pase a la pregunta 26b.
No. Pase a la pregunta 27.
b ¿Se deducen de su cheque de paga los pagos hechos por orden judicial?
Sí. Pase a la pregunta 27.
No. Pase a la pregunta 26c.
c ¿De qué cantidad son los pagos que usted hace cada mes por orden judicial? .
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26c $
Sin incluir los pagos de manutención de hijos y dependientes por orden judicial, ¿cuánto
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paga en gastos del cuidado de hijos o dependientes cada mes? .
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$
9465(SP)
Formulario
(Rev. 1-2018)
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