Formulario 14039 (Sp) - Declaracion Jurada Sobre El Robo De Identidad (Spanish Version)

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14039 (SP)

Departamento del Tesoro – Servicio de Impuestos Internos

Número de OMB

Formulario

Declaración Jurada sobre el Robo de Identidad

1545-2139

(Abril de 2017)

Complete este formulario si necesita que el IRS marque una cuenta para identificar la actividad cuestionable.

Sección A - Marque las siguientes casillas en esta sección que se aplican a la situación específica que está informando

(Requerido para todos los declarantes)

1. Yo presento este Formulario 14039(SP) para mí.

2. Yo presento este Formulario 14039(SP) en respuesta a un “Aviso” o “Carta” recibido por correo del IRS.

• Por favor proporcione el(los) número(s) del “Aviso” o “Carta” en la línea a la derecha

• Por favor marque la casilla 1 en la Sección B y vea las instrucciones especiales sobre el envío por correo y fax al dorso de este formulario.

3. Yo presento este Formulario 14039(SP) en nombre de mi "hijo dependiente" o "pariente dependiente."

• Por favor complete la Sección E al dorso de este formulario.

Precaución: Si presenta este formulario en nombre de su "hijo dependiente o pariente dependiente", esto protegerá la cuenta tributaria pero no

evitará que la víctima en la Sección C a continuación, sea reclamada como un dependiente por otra persona.

4. Yo presento este Formulario 14039(SP) en nombre de otra persona (aparte de mi hijo dependiente o pariente dependiente.)

• Por favor complete la Sección E al dorso de este formulario.

Sección B — Razón para completar este formulario (Requerido)

Marque solamente UNA de las siguientes casillas que se aplican a la persona indicada en la Sección C a continuación.

1. Alguien utilizó mi información para presentar los impuestos

2. No sé si alguien ha utilizado mi información para presentar los impuestos, pero yo soy una víctima de robo de identidad

Por favor proporcione una explicación del asunto de robo de identidad, cómo se dio cuenta de ello y proporcione las fechas pertinentes.

Si es necesario, por favor adjunte información u hojas adicionales a este formulario.

Sección C - Nombre e Información de contacto de la víctima de robo de identidad (Requerido)

Apellido de la víctima

Primer nombre

Inicial del

Número de identificación del contribuyente (Por favor proporcione los 9 dígitos

segundo nombre

del seguro social (SSN))

Dirección postal actual (número de apartamento, suite y calle o Apartado Postal) Si ha fallecido, por favor proporcione la última dirección conocida.

Ciudad actual

Estado

Código postal (ZIP)

Año(s) tributario(s) en el(los) que experimentó el robo de identidad (si no lo(s) conoce, escriba

Último año que presentó una

declaración

"Desconocido" en una de las casillas a continuación)

Dirección utilizada en la última declaración de impuestos presentada (Si

Nombres utilizados en la última declaración de impuestos presentada

es diferente de la "Actual")

(Si es diferente del "Actual")

Ciudad (en la última declaración de impuestos presentada)

Estado

Código postal (ZIP)

Mejor(es) hora(s) para llamar

Número de teléfono con el código de área (Opcional) Si ha fallecido, por favor indique "Fallecido"

Número de teléfono de la casa

Número de teléfono celular

Idioma en el que desea que nos comuniquemos con usted

Inglés

Español

Sección D - Declaración y firma bajo pena de perjurio (Requerido)

Bajo pena de perjurio, yo declaro que, a mi leal saber y entender, la información presentada en este Formulario 14039(SP) es verídica, correcta, completa y

hecha de buena fé.

Firma del contribuyente, representante, custodio, padre o tutor

Fecha de la firma

Envíe este formulario debidamente completado a la dirección de correo o al número de FAX proporcionado en el dorso de este

formulario.

14039 (SP)

Catalog Number 53037X

Formulario

(Rev. 4-2017)