Formulario De Cms-4040 - Peticion Para Inscribirse En El Seguro Medico Suplementario (Spanish Version)
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2DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Toe 810
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO
CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES
Form approved
OMB. No. 0938-0245
PETICION PARA INSCRIBIRSE
EN EL SEGURO MEDICO SUPLEMENTARIO
(Request for Enrollment in Supplementary Medical Insurance)
De acuerdo a la Acta para Reducir Papeleo de 1995, a las personas no se le require que respondan a una informacion recopilada a menos que mustre
un numero de control autorizado por la OMB. El numero de control autorizado por la OMB para recopilar esta informacion es el 0938-0245. El
tiempo requerido para completar esta recopilacion informacion es aproximadamente 15 minutos por repuesta; esto incluye el tiempo para revisar las
instrucciones, buscar datos existentes, acumular los datos necesarios, completar y revisar la recopilacion de informacion. Envie sus comentarios
respecto a la exactitud del tiempo estimado que toma rellenar o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CMS, 7500 Security
Boulevard, N2-14-26, Baltimore, Maryland 21244-1850.
AVISO DE LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD: La Administración del Seguro Social (SSA) está autorizada a obtener la información en este
formulario bajo secciones 1836, 1840, y 1872 de la Ley de Seguro Social enmendada (42 U.S.C. 1395o, 1395s, y 1395ii). La información en este
formulario se necesita para permitir al Seguro Social y la Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a determinar si usted tiene derecho a
beneficios de seguro médico suplementario. Aunque usted no tiene que suministrar la información solicitada en este formulario al Seguro Social, el
seguro médico no se puede proveer hasta que una solicitud hay a sido recibida por la oficina de Seguro Social. Falta de proveer toda o parte de la
información solicitada podria ser la causa de denegación del derecho al seguro. Aunque la información que usted suministre en este formulario casi
nunca es usada para ningún otro proposito que el mencionado arriba, hay una posibilidad que para la administración de los programas de Seguro
Social o CMS o para la administración de los programas requiriendo coordinación con SSA o CMS, información puede ser revelada a otra persona u
orta agencia del gobierno como sigue: 1) para permitir a una tercera persona o una agencia a asistir al Seguro Social o CMS en establecer derechos a
beneficios de Seguro Social y/o protección de seguro médico o de hospital; 2) para cumplir con las leyes Federales que requieren que se revele la
información de los registros de Seguro Social y CMS (e.g., a la Oficina General de Auditoria la Administración de Veteranos); y 3) para facilitar la
investigación estadistica y actividades de auditoria necesarias para asegurar la integridad y mejoramiento de los programas de Seguro Social y CMS
(e.g., al Departamento del Censo y compañias privadas bajo contrato con el Seguro Social y CMS). Además, usted debe estar consciente de que la
información que provea puede ser verificada a través de prueba por computadora de acuerdo a la Ley de Prueba Por Computadora y Protección de la
Privacidad de 1988 (P.L. 100-503).
Yo deseo inscibirme en el plan de beneficios de seguro medico suplemental de Medicare descrito bajo el titulo XVIII de la Ley de
Seguro Social, enmendada al presente. Yo entiendo que un pago de prima será adeudado por cada mes de protección bajo este plan.
(Vea al dorso para una explicación adicional.)
(PRIMER NOMBRE, INICIAL, APELLIDO)
1.
a. ESCRIBA su nombre
■
■
b. Indique su sexo (marque uno)
Hombre
Mujer
c. Indique su Número de Seguro Social
___ ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
2.
a. Indique su fecha de nacimiento (Mes, dia, año)
b. Indique el nombre del Estado o pais extranjero donde usted nació.
Sí usted no ha sometido prueba de su edad, complete (c) y (d).
c. ¿Fue hecho un registro público de su nacimiento antes
■
■
■
que usted complió los 5 años?
Si
No
Desconocido
d. ¿Fue hecho un registro religioso de su nacimiento antes
■
■
■
que usted cumplio los 5 años?
Si
No
Desconocido
■
■
3.
¿Se habla inscrito usted anteriormente en el seguro médico
Si
No
suplementario bajo Medicare?
4.
a. ¿Recibe usted o su conyuge una anualidad mensual bajo la Ley
■
■
Federal de Retiro del Servicio Civil u otra ley administrada por
Si
No
la Oficina de Administración de Personal de los Estados Unidos?
(Si su respuesta es “si,” conteste “b”. Si su respuesta es “no,”siga
con el encasillado 5.)
Su Número
b. Indique aqui el número de anualidad de servicio civil.
(Incluya el prefijo, i.e., “CSA” por pensionado, “CSF”
Número de Conyuge
por sobreviviente.)
Si entró el número de su cónyuge, ¿está él (ella) inscrito en
■
■
Si
No
el seguro médico suplementario?
Form CMS-4040-SP (8/91)
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