Formulario De Cms-1696 - Nombramiento De Un Representante (Spanish Version)
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1
2DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
Formulario aprobado
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
OMB No. 0938-0950
NOMBRAMIENTO DE UN REPRESENTANTE
Nombre de la Parte
Numero de Medicare (beneficiario como parte) o Identificador
Nacional del Proveedor (proveedor como parte)
SECCIÓN 1: NOMBRAMIENTO DE UN REPRESENTANTE
Para ser completado por la parte que busca representación (i.e., el beneficiario de Medicare, el proveedor o
suplidor):
Yo nombro a __________________________ para actuar como representante en relación con mi reclamación o
derecho en virtud del título XVIII de la Ley del Seguro Social (la “Ley”) y sus disposiciones relacionadas al título XI
de la Ley. Autorizo a este individuo a realizar cualquier solicitud; presentar u obtener pruebas; obtener información
sobre apelaciones y recibir toda notificación sobre mi apelación, en mi representación. Entiendo que podría
divulgarse la información médica personal sobre mi apelación al representante indicado a continuación.
Firma dela Parte Solicitando Representación
Fecha
Dirección
Número de Teléfono (Con Código de Area)
Ciudad
Estado
Código Postal
SECCIÓN 2: ACEPTACIÓN DEL NOMBRAMIENTO
Para ser completado por el representante:
Yo,__________________________, acepto por la presente el nombramiento antes mencionado. Certifico que no se
me ha descalificado, suspendido o prohibido mi desempeño profesional ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos (DHHS en inglés); que no estoy en calidad de empleado actual o anteriormente de los Estados Unidos,
descalificado para actuar como representante del participante; y que reconozco que todo honorario podría estar
sujeto a revisión y aprobación de la Secretaría.
Me desempeño como ____________________________________________________________________________________
(Situación profesional o relación con la parte, por ejemplo, abogado, pariente, etc.)
Firma del Representante
Fecha
Dirección
Número de Teléfono (Con Código de Area)
Ciudad
Estado
Código postal
SECCIÓN 3: RENUNCIA AL COBRO DE HONORARIOS POR REPRESENTACIÓN
Instrucciones: El representante debe completar esta sección si se lo requieren o si renuncia al cobro de honorarios
por representación. (Los proveedores o suplidores que representen a un beneficiario y le hayan brindado artículos o
servicios no pueden cobrar honorarios por representación y deben completar esta sección).
Renuncio a mi derecho de cobrar un honorario por representar a ________________________ ante el Secretario(a) del
DHHS.
Firma
Fecha
SECCIÓN 4: RENUNCIA AL PAGO POR ARTÍCULOS O SERVICIOS EN CUESTIÓN
Instrucciones: Los proveedores o suplidores que actúan como representantes de beneficiarios a los que les
brindaron artículos o servicios deben completar esta sección si la apelación involucra un tema de responsabilidad
en virtud de la sección 1879(a)(2) de la Ley. (La sección 1879(a)(2) en general se aborda si un proveedor, suplidor o
beneficiario no tenía conocimiento o no se podía esperar razonablemente que supiera que los artículos o servicios
en cuestión no estarían cubiertos por Medicare).
Renuncio a mi derecho de cobrar al beneficiario un honorario por los artículos o servicios en cuestión en esta
apelación si está pendiente una determinación de responsabilidad bajo la sección 1879(a)(2) de la Ley.
Firma
Fecha
FORMULARIO de CMS-1696 (REV 11/15) Spanish
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