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Form Cms-1490s (Sp) - Peticion Del Paciente Para Pagos De Medicare (Spanish Version)

Medicare

Beneficiary Services:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

TTY/ TDD:1-877-486-2048

Gracias por su reciente solicitud para el formulario de Petición del Paciente para Pagos

de Medicare (formulario de CMS No 1490S). Adjunto encontrará el formulario, las

instrucciones para llenarlo, y la dirección donde debe enviar el formulario para su

procesamiento. La dirección donde debe enviar el formulario para su procesamiento

depende del lugar donde recibió el servicio. Por ejemplo: Si usted vive en Alabama,

tiene que enviar su reclamación a la dirección de Alabama proporcionada en la tabla de

direcciones incluida en este paquete.

Por favor, envíe el formulario de reclamación, su factura detallada, y cualquier

documentación adicional al contratista de Medicare apropiado y explique en detalle el

motivo por el que está enviando la reclamación. Por ejemplo, incluya una declaración

dejándole saber al contratista de Medicare que está enviando la reclamación porque su

proveedor o suplidor se negó o no puede someter una reclamación por un servicio

cubierto por Medicare y / o no está inscrito en Medicare.

Los médicos, proveedores y suplidores están obligados a enviar reclamaciones a

Medicare cuando brindan servicios que son cubiertos. Usted puede reducir los gastos

directo de su bolsillo si visita un médico o suplidor que está inscrito en Medicare y le

envían las facturas a Medicare por los servicios brindados.

Cuando envíe su reclamación a Medicare, complete todo el formulario. Si el formulario

de reclamación contiene información incompleta o invalida, el contratista de Medicare

devolverá la solicitud junto con una carta indicándole claramente qué información está

incompleta o invalida.

Debe enviar el formulario original, su factura detallada, y cualquier documentación

adicional al contratista de Medicare. Debe hacer copias de la reclamación que sometió

para su expediente personal. Por favor espere por lo menos 60 días para que Medicare

reciba y tramite su solicitud.

Si tiene cualquier pregunta, por favor llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227).

Atentamente,

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

Form Cms-1490s (Sp) - Peticion Del Paciente Para Pagos De Medicare (Spanish Version)