Form 13614-C (Ht) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) Page 3
Download a blank fillable Form 13614-C (Ht) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form 13614-C (Ht) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Creole-French Version) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3
4Paj 3
Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon.
Wi
Non Pa Konnen Pati VI – Kouvèti Swen sante – Ane dènyè, èske ou menm, mari/madanm ou oubyen depandan ou an/yo te
1. (B) Gen kouvèti asirans sante
2. (B) Resevwa youn oubyen plizyè nan fòm sa yo? (Tcheke kazye a)
Fòm 1095-B
Fòm 1095-C
3. (A) Jwenn kouvèti asirans sante a travè Marketplace (Exchange)? [Bay Fòm 1095-A]
3a. (A) Si repons la se Wi, Èske yo te fè peman kredi pou ede ou peye prim asirans sante ou?
3b. (A) Si repons la se Wi, Èske tout moun ki gen non li sou lis ou nan Fòmi 1095-A se dependan ki anba responsabilite ou nan deklarasyon enpo sa a?
4. (B) Èske Marketplace la bay yon egzanpsyon?
Vizite sit oubyen rele nan nimewo 1-800-318-2596 pou plis enfòmasyon sou opsyon asirans sante ak asistans.
Si avans sou peman yo sou kredi taks sou prim yo te peye nan non ou pou ede peye prim asirans sante, se pou ou rapòte nenpòt gwo chanjman nan vi ou , tankou nan eta
sivil ou oubyen chanjman nan kantite moun ki nan fwaye ou, bay Marketplace ou. Lè ou rapòte chanjman saa yo, sa pral bay plis garanti pou ou resevwa montan ou dwe
resevwa an kòm avans sou peman yo.
Se volontè sètifye ki prepare deklarasyon taks yo ki gen pou li ranpli seksyon sa a (Silvouplè sèvi avèk Piblikasyon 4012 lan epi tcheke kazye ki konvni yo pou endike Kouvèti
minimòm esansyèl (Minimum Essential Coverage – MEC) an pou chak moun ki gen non li liste nan deklarasyon enpo an.
Non (Liste depandan yo nan menm
MEC
MEC pou yon pati nan ane an
Egzanpsyon (make mwa yo kote
Egzanpsyon
Pa gen MEC
Nòt
lòd kote yo parèt nan Pati II an)
Tout ane an
(make mwa kote gen kouvèti)
egzanpsyon an aplikab)
pou tout ane a
J F M A M J J O S O N D J F M A M J J O S O N D
Kontribyab
J F M A M J J O S O N D J F M A M J J O S O N D
Mari/Madanm
J F M A M J J O S O N D J F M A M J J O S O N D
Depandan
J F M A M J J O S O N D J F M A M J J O S O N D
Depandan
J F M A M J J O S O N D J F M A M J J O S O N D
Depandan
J F M A M J J O S O N D J F M A M J J O S O N D
Depandan
Pati VII – Enfòmasyon ak kestyon adisyonèl konsènan preparasyon enpo ou
1. Bay yon adrès imèl (opsyonèl) (yo pap itilize adrès imèl sa a pou Depatman Sèvis Enpo sou Revni kontakte w)
2. Fon pou Kanpay Elektoral Prezidansyèl (Si ou tcheke yon kazye, ni taks ou ni ranbousman enpo ou pap chanje)
Tcheke la a si ou menm, oubyen mari/madanm ou ap fè deklarasyon enpo konjwen, vle pou $3 dola al nan fon sa a
Oumenm
Mari/Madanm ou
3. Si nou dwe ranbouse ou lajan, èske ou ta renmen:
a. Depo dirèkt
b. Achte U.S. Savings Bonds (Obligasyon epay nan Etazini)
c. Distribye ranbousman an ant plizyè kont
Wi
Non
Wi
Non
Wi
Non
4. Si ou dwe lajan, èske ou ta renmen peman an soti dirèkteman nan kontanbank ou?
Wi
Non
5. Èske oumenm oswa mari/madanm ou resevwa lèt ki soti nan Depatman Sèvis Enpo sou Revni?
Wi
Non
Gen anpil kote ki prepare deklarasyon enpo sou revni ki resevwa lajan sibvansyon pou fè travay sa a. Done ki nan kestyon ki make pi ba yo kapab sèvi nan sit sa a pou fè
demand pou kalite sibvansyon sa yo. Repons sa a kapab itilize enfòmasyon ki nan kestyon sa yo pou li fè aplikasyon pou sibvansyon. Repons ou bay yo ap sèvi pou kalkil
statistik sèlman.
6. Apre angle, ki lòt lang moun lakay ou pale?
Prefere pa reponn
7. Èske ou menm oubyen yon moun lakay ou gen yon andikap?
Wi
Non
Prefere pa reponn
Wi
Non
Prefere pa reponn
8. Èske ou menm oubyen mari/madanm ou se yon Veteran nan Fòs Ame Etazini?
Kòmantè adisyonèl
13614-C (HT)
Katalòg Nimewo 58971A
Fòm
(Rev. 10-2017)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Financial