Form 13614-C (Cn-T) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Chinese Traditional Version) Page 2

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第 2 頁
請在每個部分每一題適當的方框中打勾
不確定 第III部分 – 收入 – 您(或您配偶)去年是否有收到
1. (B) 工資或薪金?(W-2表) 如果回答「是」,您去年做過幾份工作?
2. (A) 小費收入?
3. (B) 獎學金?(W-2表、1098-T表)
4. (B) 利息/股息,來自:支票/儲蓄帳戶、債券、定期存款 (CD)、佣金?(1099-INT表、1099-DIV表)
5. (B) 州/地方所得稅退款?(1099-G表)
6. (B) 贍養費收入或分居贍養費付款?
7. (A) 自營職業所得?(1099-MISC表、現金)
8. (A) 沒有列在W-2或1099表的任何工作獲得的現金或支票?
9. (A) 來自出售股票、債券或房地產(包括您的住宅)的收入(或虧損)?(1099-S、1099-B表)
10. (B) 殘障收入(例如獲得保險付款或工傷補償)?(1099-R表、W-2表)
11. (A) 來自退休金、養老金和/或IRA(個人退休帳戶)的股息紅利?(1099-R表)
12. (B) 失業救濟金?(1099-G表)
13. (B) 社會安全福利金或鐵路員工退休福利金?(SSA-1099、RRB-1099表)
14. (M) 來自出租產業的收入(或虧損)?
15. (B) 其他收入(賭博、彩票、獎金、獎品、擔任陪審員、K-1附表、提成、外國來源收益)請指明
不確定 第IV部分 – 開支 – 您(或您配偶)去年是否有支付
1. (B) 贍養費或分居贍養費支付? 若有,您有收受人的社會安全號碼嗎?
2. 提撥到退休帳戶的供款?
傳統個人退休帳戶 (IRA) (A)
401K退休金儲蓄計畫 (B)
羅斯個人退休帳戶 (Roth IRA) (B)
其它
3. (B) 您自己、配偶或被撫養人的大學或職業教育開支?(1098-T表)
4. (B) 未獲償付的雇員業務開支?(例如制服或里程)
5. (B) 醫療費用?(包括醫療保險保費)
6. (B) 房屋貸款利息?(1098表)
7. (B) 您的住宅房地產稅或您車輛的個人物業稅?(1098表)
8. (B) 慈善捐贈?
9. (B) 照顧子女/被撫養人的開支,例如日托中心?
10. (B) 符合資格的教育者(如教師、教師助理、輔導員等)使用的用品開銷?
11. (A) 與自營職業所得有關或您收到的任何其他收入有關的支出?
12. (B) 學生貸款利息?(表1098-E)
不確定 第V部分 – 人生事件 – 您(或您配偶)去年是否
1. (HSA) 有保健儲蓄帳戶?(5498-SA表、1099-SA表、第12格印有字母W的W-2表)
2. (A) 有來自房屋貸款的債務或被商業貸款機構取消或免除卡債?(1099-C、1099A表)
3. (A) 買屋、賣屋或房屋被法拍?(1099-A表)
4. (B) 有上一年不允許的低收入家庭福利優惠 (EIC)?若有,是在哪一個稅務年度?
5. (A) 購買並安裝住宅節能設備?(例如窗戶、壁爐、隔熱設備等)
6. (B) 住在受過自然災害影響的地區?若是,在何處?
7. (A) 在2008年獲得首次購屋者稅收抵免?
8. (B) 支付預估稅款,或將去年的退稅用來預繳本年度的稅金? 若有,金額是多少?
9. (A) 在去年申報的1040聯邦稅表的附表D中包含「資本損失結轉」這一項?
13614-C (CN-T)
目錄編號52121E
表(2017年10月修訂))

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