Form 13614-C (Cn-T) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Chinese Traditional Version) Page 3
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1
2
3
4第 3 頁
請在每個部分每一題適當的方框中打勾
是
否
不確定 第VI部分 – 醫療保險 – 去年您、您的配偶或被撫養人是否
1. (B) 有醫療保險？
2. (B) 收到一個或更多表格？（框內打勾）
1095-B表
1095-C表
3. (A) 透過Marketplace（交換所）參保？[提供表1095-A]
3a. (A) 如果是，是否有一份預付款幫助您支付醫療保險費？
3b. (A) 如果是，您的1095-A表上所列的每個人是否都在這份稅表上被申報為被撫養人？
4. (B) 是否獲得Marketplace豁免？
訪問
如果您的保費稅抵免額已經預先為您支付，以便幫助支付您的醫療保險費，您應該向您的Marketplace報告您的生活變化情況，例如收入、婚姻狀況或家庭規模變化。報告這
些變化將有利於確保您收到適當的預付款。
由認證義工報稅員填寫（使用4012號刊物並在表示報稅表上所列的每個人的最低基本承保範圍（MEC）相應框內打勾。
姓名（按第II部分所列順序列出被
MEC
一年中部分時間MEC
無MEC
免稅（標示豁免月份）
全年豁免
備註
撫養人）
全年
（標示被保月份）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
納稅人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
配偶
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被撫養人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被撫養人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被撫養人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被撫養人
第VII部分 – 與填報您的稅表有關的額外資訊和問題
1.請提供電子郵件地址（選填）（國稅局不會將這個電子郵件地址用於聯繫）
2. 總統大選活動基金：（如果在此處打勾，您的稅額或退稅額不會改變。）
如果您或您的配偶（若為夫妻聯合報稅）希望給這項基金捐 $3，請在此處打勾
您
配偶
3. 如果您可以獲得退稅，您希望如何處理
a. 經轉帳直接存款
b. 購買美國儲蓄公債
c. 將退稅款分別匯入不同帳戶
是
否
是
否
是
否
4. 如果您需要補繳稅，您希望從您的銀行帳戶直接付款嗎？
是
否
5. 您或您的配偶是否收到了國稅局的任何信件？
是
否
許多提供免費報稅服務地點依賴補助金維持營運。從下列問題所得到的資料可能會被本服務處用來申請此類補助金。您的回答將只作為統計之用。
6.除了英語以外，您家裡還使用哪種語言？
不願回答
7. 您或您家裡的成員有被視為是殘障人士的嗎？
是
否
不願回答
8. 您或您的配偶是美國軍隊的退伍軍人嗎？
是
否
不願回答
其他意見
13614-C (CN-T)
目錄編號52121E
表（2017年10月修訂))
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