Form 13614-C (Cn-S) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Chinese Simplified Version) Page 2
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请在每个部分每一题适当的方框中打勾
是
否
不确定 第III部分 – 收入 – 您（或您配偶）去年是否有收到
1. (B) 工资或薪金？（W-2表） 如果回答“是”，您去年做过几份工作？
2. (A) 小费收入？
3. (B) 奖学金？（W-2表、1098-T表）
4. (B) 利息/股息，来自：支票/储蓄帐户、债券、定期存款 (CD)、佣金？（1099-INT表、1099-DIV表）
5. (B) 州/地方所得税退款？（1099-G表）
6. (B) 赡养费收入或分居赡养费付款？
7. (A) 自营职业所得？（1099-MISC表、现金）
8. (A) 没有列在W-2或1099表的任何工作获得的现金或支票？
9. (A) 来自出售股票、债券或房地产（包括您的住宅）的收入（或亏损）？（1099-S、1099-B表）
10. (B) 残障收入（例如获得保险付款或工伤补偿）？（1099-R表、W-2表）
11. (A) 来自退休金、养老金和/或IRA（个人退休帐户）的股息红利？（1099-R表）
12. (B) 失业救济金？（1099-G表）
13. (B) 社会安全福利金或铁路员工退休福利金？（SSA-1099、RRB-1099表）
14. (M) 来自出租产业的收入（或亏损）？
15. (B) 其他收入（赌博、彩票、奖金、奖品、担任陪审员、K-1附表、提成、外国来源收益）请指明
是
否
不确定 第IV部分 – 开支 – 您（或您配偶）去年是否有支付
1. (B) 赡养费或分居赡养费支付？ 若有，您有收受人的社会安全号码吗？
是
否
2. 提拨到退休帐户的供款？
传统个人退休帐户 (IRA)(A)
401K退休金储蓄计划 (B)
罗斯个人退休帐户 (Roth IRA)(B)
其它
3. (B) 您自己、配偶或被抚养人的大学或职业教育开支？（1098-T表）
4. (B) 未获偿付的雇员业务开支？（例如制服或里程费）
5. (B) 医疗费用？（包括医疗保险保费）
6. (B) 房屋贷款利息？（1098表）
7. (B) 您的住宅房地产税或您车辆的个人物业税？（1098表）
8. (B) 慈善捐赠？
9. (B) 照顾子女/被抚养人的开支，例如日托所？
10. (B) 符合资格的教育者（如教师、教师助理、辅导员等）使用的用品开销？
11. (A) 与自营职业所得有关或您收到的任何其他收入有关的支出？
12. (B) 学生贷款利息？（表1098-E）
是
否
不确定 第V部分 – 人生事件 – 您（或您配偶）去年是否
1. (HSA) 有保健储蓄帐户？（5498-SA表、1099-SA表、第12格印有字母W的W-2表）
2. (A) 有来自房屋贷款的债务或被商业贷款机构取消或免除卡债？（1099-C、1099A表）
3. (A) 买屋、卖屋或房屋被法拍？（1099-A表）
4. (B) 有上一年不允许的低收入家庭福利优惠 (EIC)？若有，是在哪一个税务年度？
5. (A) 购买并安装住宅节能设备？（例如窗户、壁炉、隔热设备等）
6. (B) 住在受过自然灾害影响的地区？若是，在何处？
7. (A) 在2008年获得首次购屋者税收抵免？
8. (B) 支付预估税款，或将去年的退税用来预缴本年度的税金？ 若有，金额是多少？
9. (A) 在去年申报的1040联邦税表的附表D中包含“资本损失结转”这一项？
13614-C
目录编号58973W
表 (2017年10月修订)
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