Form 13614-C (Cn-S) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Chinese Simplified Version) Page 3
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4第 3 页
请在每个部分每一题适当的方框中打勾
是
否
不确定 第VI部分 – 医疗保险 – 去年您、您的配偶或被抚养人是否
1. (B)有医保？
2. (B)收到一个或更多表格？（框内打勾）
1095-B表
1095-C表
3. (A) 通过Marketplace（交换所）参保？[提供表1095-A]
3a. (A) 如果是，是否有一份预付款帮助您支付医保费？
3b. (A) 如果是，您的1095-A表上所列的每个人是否都在这份税表上被申报为被抚养人？
4. (B) 是否获得Marketplace豁免？
访问
如果您的保费税抵免额已经预先为您支付，以便帮助支付您的医保费，您应该向您的Marketplace汇报您的生活变化情况，比如收入、婚姻状况或家庭规模变化。汇报这些
变化将有利于确保您收到适当的预付款。
由认证义工报税员填写（使用4012号刊物并在表示报税表上所列的每个人的最低基本承保范围（MEC）相应框内打勾。
姓名（按第II部分所列顺序列出
MEC
一年中部分时间MEC
无MEC
豁免（标示豁免月）
全年豁免
备注
被抚养人）
全年
（标示被保月份）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
纳税人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
配偶
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被抚养人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被抚养人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被抚养人
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
被抚养人
第VII部分 – 您申报单备制相关附加信息和问题
1. 提供一个电子邮件地址（选填）（国税局不会将这个电子邮件地址用于联系）
2. 总统大选活动基金：（如果在此处打勾，您的税额或退税额不会改变。）
如果您或您的配偶（若为夫妻联合报税）希望给这项基金捐 $3，请在此处打勾
您
配偶
3. 如果您可以获得退税，您希望如何处理:
a. 经转账直接存款
b. 购买美国储蓄公债
c. 将退税款分别汇入不同帐户
是
否
是
否
是
否
4. 如果您需要补缴税，您希望从您的银行帐户直接付款吗？
是
否
5. 您或您的配偶是否收到了国税局的任何信件？
是
否
许多提供免费报税服务地点依赖补助金维持营运。从下列问题所得到的资料可能会被本服务处用来申请此类补助金。您的回答将只作为统计之用。
6. 除了英语以外，您家里还使用哪种语言？
不愿回答
7. 您或您家里的成员有被视为是残障人士的吗？
是
否
不愿回答
8. 您或您的配偶是美国军队的退役军人吗？
是
否
不愿回答
其他意见
13614-C
目录编号58973W
表 (2017年10月修订)
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